方雪娥　胡春燕　傅詠華

摘要：對1例80歲急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者進(jìn)行了主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療，在5d 的主動脈內(nèi)球囊反搏治療過程中，由于嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理，患者順利渡過PCI術(shù)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，住院13d 康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；心源性休克；主動脈內(nèi)球囊反搏；護(hù)理

我院2014年使用主動脈球囊內(nèi)反博（Intra aortic balloon counter pulsation pump， IABP）成功救治1 例急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，80歲，因突發(fā)胸悶、氣促伴咳嗽3余小時于2014年7月12日13點(diǎn)04分以"冠心病、急性前壁ST段抬高性心肌梗死、心源性休克"急診入院。既往有高血壓病史7余年、慢性支氣管炎病史5余年。入科時患者神志清，T37.1℃、P62次/min、R20次/min、BP80/55mmHg，門診心電圖：竇性心動過緩58bpm，房早，V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約2～5mm；心肌酶標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶4.0ng/ml，肌紅蛋白192.3ng/ml，肌鈣蛋白0.10ng/ml；血常規(guī)：白細(xì)胞16.0×109/L。病房心電圖：竇性心動過緩58bpm，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房早，V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約1.5～3mm。患者活動后感胸悶、氣促明顯，伴有心源性休克。家屬拒絕急診PCI手術(shù)治療，予多巴胺、尿激酶、低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丹紅、頭孢替安、多索茶堿、氨溴索、泮托拉唑、比沙可定、嗎啡、環(huán)磷腺苷等藥物治療。溶栓結(jié)束后2h，患者胸痛緩解，心電圖示抬高的ST段回落超過50%，溶栓成功。但入院3d來一直低血壓，大劑量多巴胺維持中。7月15日行冠狀動脈造影術(shù)+IABP術(shù)，治療后患者病情平穩(wěn)。7月18日血壓回升，停用多巴胺。7月19日順利拔除IABP。7月22日行冠狀動脈造影術(shù)+經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)+支架安置術(shù)，于前降支近段病變處植入雷帕霉素支架1枚。7月24日患者康復(fù)出院。定期門診隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。

2護(hù)理

2.1 IABP的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。選擇好合適的IABP導(dǎo)管，檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態(tài)。為患者建立靜脈通路，備好急救藥品和急救器材。做好心理護(hù)理，告知患者IABP治療的意義，取得患者的配合，減少患者的恐懼。

2.2 IABP的術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理

2.2.1反搏系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理 反搏系統(tǒng)各連接處連接緊密，避免扭曲、打折、受壓、脫落。 保持球囊管道通暢，0.9%NaCl+肝素鈉12500U 配合使用壓力袋沖洗管路，保持壓力300mmHg。嚴(yán)禁在穿刺部位保留的管道和三通管處抽取血標(biāo)本或推注藥物。

本病例選用心電圖觸發(fā)模式，選擇R波（>0.2mv）振幅足夠高T波矮且無干擾的導(dǎo)聯(lián)，保持皮膚清潔、干燥，電極要粘貼牢固，不要將電極放于骨突起處、關(guān)節(jié)或皮膚皺褶處，使之與心動周期同步，正確調(diào)節(jié)充氣、放氣時相，保證有效的反搏壓，使反搏壓高于收縮壓10～20 mmHg，各種原因引起的停搏時間不能超過30min， 保證充足的氦氣。

2.2.2球囊反搏時并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1出血的觀察與護(hù)理 應(yīng)用IABP需肝素化，反博期間應(yīng)用0.9%Nacl+肝素鈉7500U持續(xù)靜脈點(diǎn)滴抗凝，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血傾向，警惕腦出血的發(fā)出；每小時觀察股動脈穿刺周圍有無出血，穿刺側(cè)下肢不得彎曲，使用約束帶固定；觀察口腔、皮膚粘膜有無出血傾向；避免反復(fù)穿刺靜脈，為病人留置靜脈軟針；連續(xù)監(jiān)測血、尿、便常規(guī)，每4～6h監(jiān)測APTT，保持在60～80s，若血小板低于5萬/mm3時，應(yīng)拔除IABP。

2.2.2.2下肢缺血及血栓形成的觀察與護(hù)理 護(hù)士應(yīng)每1h觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、感覺及足背搏動。預(yù)防措施包括加強(qiáng)下肢被動運(yùn)動， 每4～6 h 按摩下肢，以促進(jìn)血液循環(huán)；雙下肢用軟枕稍抬高，可每2h協(xié)助病人翻身，使用氣墊床，取平臥位，床頭可抬高15～25°。發(fā)現(xiàn)下肢脈搏消失、蒼白、水腫，立即報告醫(yī)生給予處理。

2.2.2.3感染的預(yù)防與護(hù)理 IABP 是有創(chuàng)操作，且多數(shù)持續(xù)1 d 以上，須常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日換藥，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，有滲血及時更換，4次/d測體溫。一旦確定導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔除。

2.2.2.4球囊破裂的觀察 球囊破裂發(fā)生原因與氣囊擴(kuò)張時壓在鈣化的主動脈壁上，或與導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)有關(guān)。在正常使用的IABP過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察球囊反搏的情況，出現(xiàn)報警、自動停機(jī)、氦氣管路內(nèi)有血液應(yīng)及時報告醫(yī)生。一旦發(fā)生球囊破裂應(yīng)將患者頭部降低30°，采用頭低足高位，預(yù)防氮?dú)膺M(jìn)入腦部形成栓塞，根據(jù)病情更換或拔除導(dǎo)管。

2.3拔除IABP導(dǎo)管的護(hù)理 撤除 IABP 的指征：由于低心臟負(fù)荷癥狀而引起的低灌注現(xiàn)象消失；尿量大于30ml/h；心血管系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定于對正性肌力藥物使用達(dá)最低劑量或撤除血管活性藥物后病情穩(wěn)定達(dá)40h以上；心率小于100次/min，室早小于6次/min，且為單行單源性；平均動脈壓大于70mmHg；收縮壓大于90mmHg。

停用IABP前將氣囊反搏的輔助頻率從l：l逐步改變?yōu)?：1，氣囊停止反搏后，在主動脈內(nèi)留置最長不能超過30min，否則在氣囊膜表面可能形成血凝塊。。拔除 IABP 之前先停用肝素，當(dāng) APTT恢復(fù)到50s左右時可以拔管。用50ml注射器吸盡球囊氣體后，回撤球囊至鞘管近端時，壓迫穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端股動脈，將球囊與鞘管一起拔出。加壓遠(yuǎn)端不致血栓流向遠(yuǎn)端，讓近端出血1～2s，讓血栓流出體外。局部壓迫30min，然后用彈力繃帶或沙袋加壓包扎6h，肢體制動24h后方可下床活動。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及下肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況，及時詢問患者不適主訴。

3結(jié)論

IABP是一種重要的機(jī)械循環(huán)支持裝置，能夠在血管重建術(shù)前后提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，能有效增加心排血量、降低后負(fù)荷、增加冠狀動脈灌注，使本病例患者順利渡過PCI手術(shù)期從而糾正了心源性休克，從而挽救了患者生命。

我院成功開展此項技術(shù)，但在使用IABP術(shù)中，約10～15%的患者會出現(xiàn)上述并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)熟練掌握IABP的應(yīng)用原理，做好術(shù)后病情觀察及各項指標(biāo)監(jiān)測，防止并發(fā)癥發(fā)生，以確保IABP的實施。

編輯/孫杰