喻光輝　張容

血液透析聯(lián)合血液灌流能更加有效全面地清除尿毒癥毒素是改善維持性透析患者生活質(zhì)量、提高中遠(yuǎn)期生存率的重要手段之一[1]。臨床上血液透析聯(lián)合血液灌流用于冶療急性中毒、透析患者頑固性皮膚搔癢、難冶性高血壓、腎性骨病等都有著良好的效果。這兩種優(yōu)勢互補(bǔ)的血液凈化方式在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用。但同時(shí)也增加了發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)。而且發(fā)生凝血后也沒有很好的補(bǔ)救措施，只能丟棄灌流器或透析器。甚至丟棄體外的血液，造成患者經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)加重了患者貧血，給患者帶來安全隱患。

1資料與方法

1.1一般資料 我科從2012年1月～2014年5月共做血液透析聯(lián)合血液灌流312例，其中急性中毒30例，維持性透析患者皮膚搔癢254例，透析患者難治性高血壓18例，腎性骨病10例。使用的透析機(jī)是金寶AK95，透析器是德朗B-16P，灌流器是淄博雪凈YTS-60、珠海健帆H130、H230。僅發(fā)生凝血1例，系因護(hù)理人員是新手，操作不熟練，沖洗灌流器時(shí)不慎將灌流器內(nèi)液體排空造成排氣困難，灌流的首劑肝素沒提前10 min使用等綜合因素。加上透析中出現(xiàn)靜脈壓低報(bào)警未引起重視，隨后出現(xiàn)跨膜壓高報(bào)警最后凝血。其余311例患者透析順利完成，透析器、管路、灌流器均無凝血，透析結(jié)束時(shí)均未使用魚精蛋白中和肝素，也無出血情況。

1.2方法 現(xiàn)將我科血液透析聯(lián)合血液灌流的操作方法匯報(bào)如下：我科采取的方法與傳統(tǒng)的血液透析聯(lián)合血液灌流在透析前2 h進(jìn)行的有所不同，我們的血液灌流是在透析后2 h將預(yù)沖好的灌流器串聯(lián)在透析器前面。具體操作步驟如下。

1.2.1先給患者上機(jī)正常透析，1 h后開始預(yù)沖灌流器。

1.2.1.1用物準(zhǔn)備 6瓶500 ml生理鹽水、肝素100 mg 2支、灌流器1個(gè)、連接管1個(gè)、網(wǎng)套1個(gè)、輸液器1付、輸液架1個(gè)、20ml注射器1個(gè)、貯水桶1個(gè)。

1.2.1.2按順序?qū)?瓶鹽水編號(hào)①號(hào)無肝素，②～⑤每瓶鹽水中加20 mg肝素。⑥瓶中加肝素100 mg。

1.2.1.3無肝素鹽水接上輸液器掛在輸液架上排凈輸液器內(nèi)空氣備用。

1.2.1.4拆開灌流器包裝盒，拿出灌流器套上網(wǎng)套，拆開連接管包裝袋拿出連接管并關(guān)閉管夾，按血流方向打開灌流器動(dòng)脈端與連接管紅色端連接緊密。連接管另一端游離。然后擰開灌流器靜脈端將排好氣的輸液器棄去頭皮針插入其中。打開輸液器及連接管夾子雙手握住灌流器（動(dòng)脈端朝上，靜脈端在下）揉搓；四周晃動(dòng)；輕拍灌流器按順序依次沖完6瓶鹽水后夾住連接管夾子。

1.2.1.5撤去輸液器將連接管游離端連接在灌流器靜脈端形成一個(gè)密閉系統(tǒng)放在需灌流的透析患者所在的機(jī)器上備用。整個(gè)過程注意無菌操作。

1.2.2待透析剩余時(shí)間到131 min時(shí)遵醫(yī)囑從靜脈管推注首劑脈素。

1.2.3 10 min后將血流量調(diào)至100ml/min 1 min停泵，夾住動(dòng)脈管夾，將靜脈管從透析機(jī)靜脈夾中取出。然后分別分離灌流器、透析器動(dòng)脈端的接頭并互換連接。打開連接管管夾及透析管動(dòng)脈夾。開泵將灌流器倒置妥善固定在透析機(jī)上。把靜脈管放回透析機(jī)靜脈夾中。將透析器翻轉(zhuǎn)靜脈向上輕拍排出因分離導(dǎo)致的少量空氣后回位。調(diào)血流速至200～230 ml/min，觀察靜脈壓、跨膜壓數(shù)值并記錄。

1.2.4遵醫(yī)囑每30 min追加肝素，停肝素泵改手推并觀察靜脈壓及TMP的數(shù)值變化判斷透析器、灌流器有無凝血。

1.2.5密切觀察、及時(shí)處理。防止因患者躁動(dòng)或體位變化引起穿刺針移位、導(dǎo)管扭曲、管道折疊導(dǎo)致的靜脈壓超限引起的機(jī)器頻繁報(bào)警停泵。

1.2.6透析結(jié)束后回血，急性中毒用空氣回血，其它用生理鹽水回血。

2分析用以上方法能防止凝血的原因

2.1灌流放在透析后2 h進(jìn)行，有充足時(shí)間讓肝素鹽水浸泡灌流器，使灌流器內(nèi)樹脂完全吸濕膨脹，肝素吸附達(dá)到飽和。而傳統(tǒng)的方法因?yàn)橥肝鍪疑蠙C(jī)時(shí)工作量大，護(hù)理人員繁忙可能這方面做的不夠好。

2.2用輸液的方法利用重力作用沖洗灌流器速度更慢，而且配合雙手揉搓、四周晃動(dòng)、輕拍及勿使灌流器內(nèi)液流出來等措施能使灌流器排氣更干凈。排氣不干凈是導(dǎo)致濾器凝血的重要原因。

2.3灌流前10 min靜推肝素使患者全身肝素化有利于抗凝。

2.4停肝素泵改手推肝素進(jìn)行追加肝素，減少誤差、肝素用量更加準(zhǔn)確。同時(shí)能保持肝素在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。

2.5灌流過程中嚴(yán)密觀察有無凝血也是關(guān)鍵。我們知道臨床上單憑肉眼很難發(fā)現(xiàn)透析器、灌流器有無凝血。既使發(fā)現(xiàn)透析器變黑、靜脈壺變硬這些指征時(shí)基本上凝血已經(jīng)發(fā)生。所以我們一定要注意觀察靜脈壓與跨膜壓的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析判斷有無凝血而不僅僅是等待機(jī)器報(bào)警，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有凝血傾向時(shí)就要及時(shí)處理。如果靜脈壓明顯下降、TMP明顯上升可能是灌流器、透析器有凝血。當(dāng)靜脈壓明顯上升可能是靜脈壺有凝血，當(dāng)懷疑有凝血時(shí)可用生理鹽水沖洗來檢查，根據(jù)情況適當(dāng)增加肝素量。

2.6建立有效的血管通路并保證其良好的功能，血流量不足大大增加了灌流器凝血的危 險(xiǎn)[2]。透析過程中密切觀察穿刺針頭有無移位、管道有無扭曲打折，防止機(jī)器頻繁報(bào)警引起停泵導(dǎo)致凝血。

2.7超濾速度過大也是灌流器凝血的關(guān)鍵因素[3]。因?yàn)楣嗔餮毫魉俨荒苓^快，超濾速度與灌流血流速度不匹配引起跨膜壓過大，導(dǎo)致血液脫水過快血液濃縮，透析器阻力大增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。因此透析灌流時(shí)超濾速度應(yīng)小于1 kg/h。

2.8密切觀察患者血壓變化，注意患者有無出汗、心慌、饑餓感、抽筋等表現(xiàn)并及時(shí)處理。防止低血壓、低血糖、肌痙孿等并發(fā)癥的發(fā)生。這些都是發(fā)生凝血的重要因素。

2.9灌流前了解患者出凝血時(shí)間，或結(jié)合既往有無凝血史，判斷患者若有高凝傾向可用生理鹽水定時(shí)沖洗。

3結(jié)論

綜上所述，為了更好地保證灌流的效果防止凝血是關(guān)健。如何能有效的抗凝，又不致抗凝過度引起患者出血。一方面依賴醫(yī)生精確地選擇抗凝劑的種類和劑量，更重要的是我們護(hù)理人員在操作中要規(guī)范具體操作流程、注意細(xì)節(jié)。同時(shí)加強(qiáng)凝血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力。加強(qiáng)護(hù)理過程中不安全因素管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳舜杰，陸瑋.維持性血液透析聯(lián)合血液灌流一種安全有效模式[J].中華腎臟病雜志，2011，27（1）：11.

[2]王黎霞，范文英.血液透析機(jī)灌流凝血原因分析及護(hù)理[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2011，29（4）：305.

[3]Thomas A，Golper，Anjali B，et al.Systematic barriers to the effective delivery of home dialysis in the United States： a report from the Public Policy/Advocacy Committee of the North American Chapter of the International Society for Peritoneal Dialysis[J].American journal of kidney diseases：the official journal of the National Kidney Foundation，2011，58：6.

編輯/張燕