敬前程　羅志強(qiáng)

摘要：目的 探討氣囊導(dǎo)尿管在耳鼻喉科的應(yīng)用技巧。方法 將氣囊導(dǎo)尿管用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中堵塞后鼻孔；用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后沖洗鼻竇；用于后鼻孔填塞；輔助鼻腔及食道光滑扁平異物的取出。結(jié)果 鼻內(nèi)鏡術(shù)中完全避免了鼻腔血液及分泌物流入口咽部引起的不適；減少了術(shù)后竇口粘連閉鎖；減輕患者后鼻孔填塞帶來(lái)的痛苦；杜絕了鼻腔異物墜入氣道的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于光滑扁平食道異物取出簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)。結(jié)論 氣囊導(dǎo)尿管在耳鼻喉科的應(yīng)用療效確切，值得推廣。

關(guān)鍵詞：氣囊導(dǎo)尿管；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；異物

氣囊導(dǎo)尿管是泌尿外科常用的醫(yī)療器材，由乳膠材料制作，表面光滑柔軟，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，生物相容性好。利用其本身末端帶有可控氣囊及導(dǎo)尿孔道的特點(diǎn)，可靈活將之運(yùn)用于耳鼻喉科。自2005年始，本科在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中利用其堵塞鼻咽部，避免手術(shù)過(guò)程中鼻腔產(chǎn)生的分泌物、血液及其他病變組織經(jīng)鼻咽流入口咽而導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等不適，提高了患者的依從性及手術(shù)者的效率，減少了上呼吸道和消化道的繼發(fā)感染、腫瘤種植等風(fēng)險(xiǎn)；用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻竇的沖洗能有效預(yù)防竇口粘連閉鎖，減少術(shù)后并發(fā)癥；用于后鼻孔填塞，醫(yī)生操作方便，患者痛苦顯著減輕；特殊鼻腔異物取出時(shí)用氣囊堵塞鼻咽部，降低異物墜入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)；用于光滑扁平食道異物取出，無(wú)需全麻，操作簡(jiǎn)單無(wú)損傷。在上述運(yùn)用過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)特殊并發(fā)癥，療效確切，值得推廣。

1資料與方法

1.1一般資料 2005年03月～2014年8月，于本院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者共5560例，年齡4～91歲；鼻腔大出血需后鼻孔填塞患者共165例；小孩鼻腔異物患者共110例；食道光滑扁平異物患者共45例。病種涉及鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇真菌病、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血、外傷性鼻鼻竇骨折、鼻腔鼻竇腫瘤（ 包括血管瘤、乳頭狀瘤等良性腫瘤及鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等惡性腫瘤），腺樣體切除術(shù)，鼻腔異物包括各豆類、塑料、紐扣電池、學(xué)習(xí)工具頭等，食道異物包括錢幣、紐扣、游戲幣、玉環(huán)等。

1.2方法 氣囊導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備：使用前用注射器向?qū)蚬艿某錃饪鬃⑷爰s5 ml氣體，檢查其是否完好，并剪去氣囊前端部分導(dǎo)尿管，以免該部分刺激鼻咽部引起不適，但注意勿傷及氣囊，然后抽空備用。

1.2.1鼻內(nèi)鏡術(shù)中使用方法 行鼻腔黏膜表面麻醉、收縮后，吸凈鼻腔分泌物或血液等，將導(dǎo)尿管經(jīng)非手術(shù)側(cè)前鼻孔插入鼻咽部，氣囊內(nèi)注入適量氣體，外端固定于鋪巾上。一側(cè)術(shù)畢抽出氣體取出導(dǎo)尿管，再同法行對(duì)側(cè)手術(shù)。導(dǎo)尿管的型號(hào)可根據(jù)年齡選擇，成人一般選擇12#，大約注入9～12 mL氣體，具體根據(jù)鼻咽部的容積而定，見圖1、圖2。

圖1 氣囊導(dǎo)尿管堵塞于鼻咽部 圖2 氣囊導(dǎo)尿管外端固定

1.2.2鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻竇沖洗使用方法 術(shù)畢時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)竇口送入鼻竇內(nèi)，氣囊內(nèi)注入適量氣體或生理鹽水保留于竇內(nèi)，導(dǎo)尿管的外段膠布固定，每次可通過(guò)導(dǎo)尿孔注入藥液沖洗，可防止竇口閉鎖及術(shù)后常規(guī)反復(fù)沖洗造成的鼻粘膜損傷，見圖3、圖4[1]。

圖3 額竇膿囊腫術(shù)畢置放氣囊導(dǎo)尿管 圖4 圖3之對(duì)側(cè)額竇可見氣囊導(dǎo)尿管

1.2.3后鼻孔填塞止血使用方法 將導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入至后鼻孔，氣囊內(nèi)注入適量氣體，成人一般為9～12 mL，然后外段拉緊，感阻力存在，氣囊即鑲嵌于后鼻孔處，再常規(guī)鼻腔填塞，最后將導(dǎo)尿管的外段近前鼻孔處用7 號(hào)縫線打結(jié)扎緊，防止漏氣，剪除剩余導(dǎo)尿管，膠布固定。如條件允許，可先行鼻腔表面麻醉后操作，患者體位不受限制。

1.2.4鼻腔光滑異物取出時(shí)使用方法 鼻腔異物患者多為兒童，如允許局麻坐位手術(shù)，操作前先予以雙側(cè)鼻腔噴射1%地卡因表面麻醉，減輕不適刺激感。非異物側(cè)鼻腔另噴射0.5%呋麻滴鼻液收縮鼻腔粘膜，導(dǎo)尿管表面經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后，經(jīng)非異物側(cè)鼻腔置于后鼻孔處，氣囊注氣固定，此操作可避免異物墜入氣道。如全麻仰臥位手術(shù)，于全麻后經(jīng)非異物側(cè)鼻腔插入導(dǎo)尿管注氣，減少并發(fā)癥。

1.2.5食道光滑扁平異物的取出方法 先行影像學(xué)檢查定位食道異物，推測(cè)異物至門齒距離。導(dǎo)尿管表面用石蠟油潤(rùn)滑，經(jīng)鼻腔進(jìn)入，囑患者做吞咽動(dòng)作，插入未被異物完全阻塞的食管內(nèi)，氣囊越過(guò)異物后，向氣囊內(nèi)注入空氣約6～10 mL，使其擴(kuò)張，充滿食管腔，向上退出時(shí)將異物帶出至口咽部，囑患者咳出，然后迅速抽除氣囊氣體拔出導(dǎo)尿管。無(wú)法配合者在全麻氣管插管前亦可以使用。一次未成功可重復(fù)操作。

2結(jié)果

所有接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者均使用氣囊導(dǎo)尿管堵塞鼻咽部，局麻及全麻均適用，局麻患者先有輕微的堵塞感，隨即適應(yīng)，堵塞后口咽部無(wú)經(jīng)鼻流入的分泌物及血液等，或僅少許血絲，阻塞效果明確，局麻患者術(shù)中無(wú)需呡吐。術(shù)畢予以鼻腔沖洗，包括鼻中隔術(shù)腔及鼻竇術(shù)腔沖洗，為創(chuàng)面的愈合提供了潔凈的環(huán)境。此外，涉及到鼻咽部的手術(shù)如腺樣體切除、鼻咽部新生物切除等因氣囊的壓迫，可以達(dá)到理想的止血效果。鼻內(nèi)鏡術(shù)后經(jīng)導(dǎo)尿孔行鼻竇沖洗，一般放置4～5 d，剛開始使用時(shí)有部分患者氣囊脫出，究其原因?yàn)樽⑷氲臍怏w可以通過(guò)氣囊活塞處溢出，后予以追加1 mL/d氣體補(bǔ)償或氣囊注入為生理鹽水，則避免了脫管現(xiàn)象。在后鼻孔填塞止血患者中，140例以氣囊導(dǎo)尿管填塞得到有效止血，另25例為鼻腔后端蝶腭動(dòng)脈或其分支大出血，先以氣囊導(dǎo)尿管快捷填塞，贏得時(shí)間后在鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)，顯著地減少了出血量，最終所有患者均滿意止血。鼻腔異物取出過(guò)程中無(wú)1例墜入氣道，其中76例于局麻下成功取出，34例經(jīng)全麻取出。食道光滑扁平異物38例成功經(jīng)氣囊導(dǎo)尿管取出，無(wú)食道穿孔及出血，2例進(jìn)入胃內(nèi)后經(jīng)腸道排出體外，其余5例經(jīng)食道鏡全麻取出。

3討論

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前鼻科的常規(guī)術(shù)式，但手術(shù)于仰臥位進(jìn)行，鼻部的分泌物、血液及病變組織經(jīng)后鼻孔流入口咽部，尤其是鼻部的一些腫瘤疾病[2]、真菌等可異位播撒，除了引起局麻患者惡心不適手術(shù)依從性差之外，還與腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)相違背。運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管良好的彈性及彌合性，可以充分地堵塞鼻咽部，減少上呼吸道和消化道的繼發(fā)感染、腫瘤種植等風(fēng)險(xiǎn)，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的順利進(jìn)行及鼻腔沖洗創(chuàng)造條件。在使用中，我們發(fā)現(xiàn)局麻患者均能耐受，特別敏感患者抽出2～3 mL氣體后即能較快適應(yīng)。全麻患者術(shù)中常規(guī)使用還能減少氣管拔管前反復(fù)清理口咽的麻煩。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者無(wú)任何毒副作用。

鼻竇開放術(shù)后竇腔需止血、竇內(nèi)沖洗甚至給藥，傳統(tǒng)方法是予以竇口凡士林紗條或高分子材料等填塞處理，術(shù)后竇口、竇腔被血痂封閉及短期內(nèi)粘膜明顯水腫，可導(dǎo)致開窗孔狹窄、閉鎖[3]。經(jīng)竇口導(dǎo)尿管氣囊壓迫竇腔，使竇口粘膜緊貼竇壁，對(duì)于術(shù)中竇口粘膜有撕脫者尤為適用，可使竇口保持通暢，防止竇口粘連，閉鎖。鼻腔填塞物抽出后就可以根據(jù)情況經(jīng)導(dǎo)尿管行竇腔沖洗，亦可灌注抗生素藥物或抗真菌藥物，有利于消炎和竇內(nèi)粘膜恢復(fù)，可防止術(shù)后常規(guī)反復(fù)沖洗造成的鼻粘膜損傷。此外，根據(jù)氣囊擴(kuò)張的原理，國(guó)內(nèi)外均可見利用氣囊擴(kuò)張竇口通暢引流[4-5]或擴(kuò)張鼻咽部防止放療后粘連[6]，尤其適用于兒童性鼻竇炎。

鼻出血是耳鼻喉科常見的疾病，鼻腔后端蝶腭動(dòng)脈或其分支大出血來(lái)勢(shì)兇猛。傳統(tǒng)的后鼻孔填塞準(zhǔn)備工作繁瑣，患者痛苦極大，在緊急情況下操作困難，尤其是出血性休克的患者更無(wú)法配合。而氣囊導(dǎo)尿管取材方便，適用于任何體位，操作簡(jiǎn)單，止血效果好[7]，尤其是對(duì)鼻腔后段出血[8]療效確切.即使未能充分止血，也為進(jìn)一步的鼻內(nèi)鏡下電凝止血、血管結(jié)扎或介入栓塞爭(zhēng)取了時(shí)間，可以最大限度地減少出血量。

鼻腔異物是鼻科門診經(jīng)常遇到的急診，大多發(fā)生于2～4歲兒童，常為一些塑料玩具部件或豆類。偶爾也因一些意外發(fā)生于成人[9]。取鼻腔異物的方法多樣[10]，如鉗取、吸引、鉤取等，但在操作過(guò)程中，因患者哭鬧等不配合，其中光滑異物有經(jīng)后鼻孔墜入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)。我們科將導(dǎo)尿管氣囊堵塞于鼻咽部，徹底避免了這一風(fēng)險(xiǎn)。

1～5歲小孩是食道異物的高發(fā)年齡段，MONTE C等調(diào)查[11]表明大約40%的兒童食道異物發(fā)生時(shí)未有目擊者在場(chǎng)，大多數(shù)無(wú)特殊癥狀，通常因?yàn)榫苁?、溢唾、疼痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀就診。食道異物可以通過(guò)平片或CT等明確診斷，常規(guī)取出方法是在全身麻醉下經(jīng)食道鏡取出，但是這種方法患者承受痛苦大，費(fèi)用高昂。對(duì)于那些光滑扁平或未完全堵塞食管的球面體異物可以用氣囊導(dǎo)尿管取出，這種方法既簡(jiǎn)便，又經(jīng)濟(jì)，患者痛苦少。許多學(xué) 者[12-13]都報(bào)道過(guò)此種方法，可以廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅志強(qiáng)，敬前程.氣囊導(dǎo)尿管在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（17）：806-807.

[2]Podboj J， Smid L. Endoscopic surgery with curative intent for malignant tumors of the nose and paranasal sinuses[J].Eur J Surg Oncol，2007，33（9）：1081-1086.

[3]顏永毅，邊學(xué)，張?jiān)?，?鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇自然孔的處理體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（3）：219-222.

[4]Kuhn FA， Church CA， Goldberg AN，et al Balloon catheter sinusotomy： one-year follow-up-outcomes and role in functional endoscopic sinus surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg. ，2008，139（3 Suppl 3）：27-37.

[5]Welch KC， Stankiewicz JA. Application of minimally invasive endoscopic sinus surgery techniques[J]. Otolaryngol Clin North Am，2010，43（3）：565-578.

[6]陸徐，王越，唐世雄，等.氣囊擴(kuò)張治療鼻咽癌放療后鼻腔與鼻咽粘連[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（3）：362-363.

[7]MORITA S， SH IBATA M， NAKAGAWA Y， et al.Successful hemostasis of intractable nasal bleeding with a Sengstaken-Blakemore tube [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2006， 134： 1053-1054.

[8]MONEM S A， M ANN G， SUORTAMO S H .A method of safely securing Foley's catheter in the management of posterior epistax is with prevention of alar cartilage necro- sis[J]. Auris Nasus Larynx， 2000，27：357-358.

[9]Pellacchia V， Moricca LM， Buonaccorsi S，et al. Unusual foreign body in the nasal cavity[J]. J Craniofac Surg， 2006，17（6）：1176-1180.

[10]Kiger JR， Brenkert TE， Losek JD. Nasal foreign body removal in children. Pediatr Emerg Care[J]. 2008，24（11）：785-792.

[11]MONTE C. UYEMURA， M.D. Foreign Body Ingestion in Children[J]. Am Fam Physician ，2005，72：287-291.

[12]Bowa K， Bvulani B， Mukonge L. The use of Foley's catheter in the removal of a coin in the oesophagus[J]. Trop Doct.，2009，39（2）：97-98.

[13]Adhikari P， Bhusal CL， Guragain RP， et al. Role of foley's catheter in removing foreign body of oesophagus[J]. NMA J Nepal Med Assoc，2009，48（173）：70-71.

編輯/張燕