腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用進展

裴志忠

摘要：隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的不斷完善與提高，越來越多的手術(shù)可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準，既往膽囊疾病均采用膽囊切除術(shù)，這樣，很多功能正常的膽囊也不能予以保留。隨著對膽囊功能的不斷深入認識、對膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥如術(shù)后影響消化功能、十二指腸液胃反流、膽管損傷、膽囊切除術(shù)后綜合征和增加結(jié)直腸癌的患病率的認識的逐漸加深，以及患者對保膽取石術(shù)的意愿加強，保留膽囊取石被越來越多地應(yīng)用于臨床。本文就腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在臨床應(yīng)用進展作一綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；微創(chuàng)；保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石是臨床上常見病、多發(fā)病，其發(fā)病原因主要與遺傳、飲食等多種因素有關(guān)[1]，其發(fā)病率約占當(dāng)今城市人口的10%以上[2]。傳統(tǒng)的膽囊疾病，均采取膽囊切除術(shù)，在我國每年有大量的膽囊結(jié)石患者施行了膽囊切除術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究認為膽囊具有復(fù)雜和極為重要的功能，不可缺少和替代，對部分具有正常功能的膽囊，應(yīng)進行保膽取石手術(shù)。本文就腹腔鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用進展作一綜述如下。

1膽囊的生理功能

眾所周知，膽囊在人體中是一個重要的消化器官，它不僅有儲存、濃縮、排泄（收縮）功能；還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力的重要作用；而且還有重要的分泌和免疫作用。據(jù)科學(xué)實驗研究，膽囊粘膜具有分泌IgA抗體的功能，而且膽囊內(nèi)IgA的濃度遠遠高于血液， 膽囊成為腸道Ig的主要供給來源，因而是具有保護性抗體的主要器官，這對于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義；也具有保護腸道粘膜不受（次級膽酸等）侵犯的作用。

2傳統(tǒng)膽囊疾病的治療

傳統(tǒng)膽囊結(jié)石患者，均采用膽囊切除術(shù)治療。黃志強院士[3]在最新的第7版《黃家駟外科學(xué)》中闡述：除了在緊急情況下施行膽囊造瘺術(shù)治療急性膽囊炎外，膽囊結(jié)石的外科治療是切除含結(jié)石的病理膽囊，并適當(dāng)?shù)靥幚斫Y(jié)石的膽囊外并發(fā)癥。自腹腔鏡技術(shù)開展后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopiccholecystectomy，LC）以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已成為治療膽囊結(jié)石的主要手段，且越來越成熟、完善，已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式和金標(biāo)準。主張行膽囊切除術(shù)的學(xué)者認為，保留膽囊無疑有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，且膽囊結(jié)石刺激囊壁黏膜可引起炎癥增生、不典型增生甚至原位癌變[4-5]。切除膽囊可降低膽囊癌的發(fā)病率[6]。黃志強院士[3]指出："近年來一些其他的旨在保存膽囊的治療方法，如經(jīng)皮膽囊鏡碎石和取石、接觸溶石治療，體外震波碎石聯(lián)合膽囊插管灌注溶石等，均能有效地清除膽囊內(nèi)結(jié)石，但其共同的問題是保留了膽囊和有高的復(fù)發(fā)結(jié)石率，因而不能得到廣泛的應(yīng)用。上海中山醫(yī)院對792例在保守治療下結(jié)石已消失的患者進行隨訪，結(jié)果1、2、3、4、5年和5年以上的膽石復(fù)發(fā)率分別為11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和39.6%，故效果不能令人滿意。"反對保膽取石術(shù)者認為：保膽取石術(shù)不是新術(shù)式，而是傳統(tǒng)的膽囊造瘺術(shù)的翻版，它不能改變結(jié)石形成的原因，因而結(jié)石復(fù)發(fā)在所難免，10%的復(fù)發(fā)率也不能接受，保留病態(tài)的膽囊，患者依然會有癥狀，需要長期甚至終生服藥。梁平[7]的一篇綜合報道認為保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，也讓同道難以接受。

3腹腔鏡保膽取石術(shù)的應(yīng)用

近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，膽囊結(jié)石治療開始多樣化，腹腔鏡作為治療膽囊良性疾病的方法之一，其微創(chuàng)優(yōu)勢

已得到了充分肯定[8]。但膽囊切除后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，逐漸引起人們的重視，膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹瀉；十二指腸液胃反流及胃液食管的反流；結(jié)腸癌發(fā)生率增高；手術(shù)導(dǎo)致膽管損傷；膽總管結(jié)石發(fā)病率增加，手術(shù)創(chuàng)傷大，一些老年人及重要器官功能不全者手術(shù)風(fēng)險很大，死亡率增高[9]。雖然膽囊結(jié)石的治療因LC取得了較大進步，但膽管損傷仍是重要的并發(fā)癥，且較嚴重[10]。

既往臨床也曾試圖不切除膽囊，而是取出結(jié)石這種保留膽囊的治療方法，但因為受到當(dāng)時條件的限制，保膽取石術(shù)無法清晰看到膽囊內(nèi)部情況，不能保證取凈結(jié)石，加之取石多用取石鉗夾取，容易夾碎結(jié)石，因此結(jié)石遺漏在所難免，易形成膽囊結(jié)石殘留。故所謂的結(jié)石復(fù)發(fā)率實際大多為殘留結(jié)石。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，可以在直視下觀察到膽囊、膽管的內(nèi)部情況，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)，極大地推動了膽道外科的發(fā)展。為此人們開始探索腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，并取得了成功的報道。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)保留了膽囊生理功能，更迎合患者的心理需求，理應(yīng)得到廣泛開展。經(jīng)大量的臨床研究證實，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)可行，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院劉京山[11]等報道1992年2月～2006年6月760例纖維膽道鏡下膽囊切開取石術(shù)，術(shù)后口服熊去氧膽酸。隨訪時間1～15年，隨訪率80.5%（612/760），由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)B超檢查結(jié)果判斷膽囊結(jié)石是否復(fù)發(fā)。隨訪到612例，使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對有效的隨訪資料進行生存分析，運用壽命表法計算術(shù)后復(fù)發(fā)率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為0.49%、4.39%、5.83%、6.60%、6.60%、7.21%、8.38%和10.11%。2007年與2009年舉行的二屆專題學(xué)術(shù)會議，認為內(nèi)鏡保膽取石術(shù)保留了膽囊的生理功能，避免切膽喪失膽囊生理功能引起的一系列生理障礙，也避免膽囊切除術(shù)的一系列并發(fā)癥，新的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)率僅10%[12]，值得推廣應(yīng)用。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，安全可靠，并發(fā)癥少，直視下操作可避免結(jié)石殘留和膽囊黏膜損傷；②操作簡單，易于推廣；③保留了膽管的完整性及膽囊功能，更符合生理解剖；④在術(shù)后恢復(fù)、住院時間、費用等問題上具有優(yōu)勢。張寶善等[13]對1508例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石患者進行了1～17年的隨訪，隨訪率84.2%（612/761），復(fù)發(fā)者33例，復(fù)發(fā)率為5.39%，膽囊切除術(shù)的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于保膽取石術(shù)。彭健等[14]研究顯示，保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%～7%。隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)外科的發(fā)展，以及對膽囊切除術(shù)后病理生理的影響和膽囊功能的不斷深入研究，保膽取石的呼聲日益高漲，臨床醫(yī)生越來越重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在。劉圣文研究認為[15]，保膽取石術(shù)應(yīng)掌握嚴格的適應(yīng)證：①膽囊功能正常者；②無癥狀或癥狀輕微的膽囊結(jié)石而又無膽囊管結(jié)石嵌頓者；③兒童或高齡的膽囊結(jié)石患者；④保膽意向強烈而膽囊功能未完全喪失者；⑤膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，膽囊功能正常，炎癥輕者。楊成林[16]等研究認為，保留膽囊的患者較切除膽囊的患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)的幾率低。沈巍[17]等研究認為，微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間均顯著低于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；術(shù)后隨訪，保膽取石術(shù)患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消化不良的比例為3.33%，顯著高于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者（13.33%）。認為對于符合保膽手術(shù)指征的患者，微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、臨床療效好等優(yōu)點，且可以明顯改善患者的遠期生活質(zhì)量。賴力等[18]的研究結(jié)果亦證實，切除膽囊后，消化液反流、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥發(fā)生率均較保膽取石術(shù)后患者明顯提高。梅建民[19]等研究認為，保膽取石術(shù)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，尤其膽囊壁厚盡量選擇<4 mm；因膽囊壁厚≥4 mm的患者，可能因腹腔鏡下切開、止血困難，電切、電凝可導(dǎo)致大面積膽囊熱損傷，且膽囊壁較厚，鏡下不易確切縫合，術(shù)后可能引發(fā)膽漏等嚴重并發(fā)癥。張勇[20]等研究總結(jié)保膽取石術(shù)的禁忌證：①在患者無強烈要求的情況下，泥沙樣結(jié)石或多發(fā)沙礫樣結(jié)石應(yīng)盡量不選擇保膽手術(shù)，岡術(shù)中結(jié)石殘留及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率均較高；②術(shù)前膽囊收縮率<40%，提示膽囊功能不佳；③膽囊萎縮；④膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊炎、急性胰腺炎，急性炎癥期不寅手術(shù)；⑤合并膽管結(jié)石；⑥懷疑膽囊惡變。并認為嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中避免結(jié)石殘留，及時改行LC，術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，微創(chuàng)保膽取石術(shù)能夠取得滿意效果。

4展望

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進步，人們已越來越認識到膽囊對人體的重要性，了解到切除膽囊對人體造成的危害。保膽取石術(shù)滿足了患者的需求，對微創(chuàng)外科醫(yī)師也提出了更高的要求，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為保膽取石術(shù)的開展打下了良好基礎(chǔ)。相信微創(chuàng)保膽取石術(shù)會成為治療膽囊結(jié)石的一種可行、有效的手術(shù)方式，但同時也應(yīng)該嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證。保膽取石術(shù)應(yīng)盡可能選擇術(shù)前無癥狀或僅有輕微癥狀的患者。此方法既治療膽囊結(jié)石，也保留了膽囊功能，具有創(chuàng)傷小、安全性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。但該方法仍需要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，通過前瞻性、大宗、多中心的隨機對照研究來進行臨床評估。

總之，腹腔鏡保膽取石術(shù)是一項高科技、新技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項外科治療膽囊結(jié)石技術(shù)，此技術(shù)操作簡單、手術(shù)易行，并且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、住院時間短，能一次取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，解除患者臨床癥狀且保留了有功能的膽囊，為廣大膽囊結(jié)石患者提供一種新的治療方法，滿足了患者的心理要求及治療愿望，由于采用了"微創(chuàng)"、"保膽"等新技術(shù)方法，臨床上推廣應(yīng)用前景廣闊。因此它的生命力較強，隨著人們生活質(zhì)量的提高，對疾病的治療要求越來越高，其社會效益和經(jīng)濟效益是有良好的發(fā)展前景的。相信，隨著科學(xué)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進步，微創(chuàng)保膽取石術(shù)有望成為治療有功能膽囊結(jié)石的理想術(shù)式。

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編輯/張燕