朱興建，楊 兵，張宗山，郭向宏

脛骨遠(yuǎn)端骨折不愈合率和軟組織并發(fā)癥較多，運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)治療是目前研究熱點(diǎn)［1］。鎖定加壓鋼板(LCP)應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療中選用內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路是否存在差異，臨床研究較少，在本研究中，我們回顧分析同樣治療方案下的療效，明確內(nèi)側(cè)與外側(cè)入路的差異。

臨床資料

1 一般資料 2008年8月～2013年5月收治脛骨遠(yuǎn)端骨折55例，男性30例，女性25例;年齡20～65歲，平均35．6歲。其中閉合性骨折49例，開放性骨折6例(均為GustiloⅠ型);根據(jù)AO分類:A型13例(A1型6例、A2型7例)，B型30例(B1型15例、B2型10例、B3型5例)，C型12例(C1型8例、C2型4例)。合并腓骨骨折45例。致傷原因:道路交通傷35例，重物砸傷12例，高處墜落傷8例。術(shù)前接受消腫、抗炎等常規(guī)治療，待骨折部位皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術(shù)，平均術(shù)前時(shí)間6．7d(3～18d)，手術(shù)均采用LCP應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療，其中內(nèi)側(cè)入路組35例，外側(cè)入路組20例。

2 手術(shù)方法 根據(jù)脛腓骨骨折情況決定手術(shù)順序。優(yōu)先對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位并用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定;自內(nèi)踝最突出點(diǎn)向上作縱向切口，長3～4cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行剝離，在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。根據(jù)術(shù)前骨折移位方式，一邊固定膝關(guān)節(jié)，一邊固定踝關(guān)節(jié)，先軸向牽引恢復(fù)骨折長軸及旋轉(zhuǎn)成角(依據(jù)LCP結(jié)合孔設(shè)計(jì)使用拉力螺釘，將骨折端拉向LCP可進(jìn)一步糾正側(cè)方的移位)。在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后，將預(yù)彎好的鋼板自內(nèi)踝切口向近端插入，在鋼板近端作3～4cm長的切口，顯露近端部分釘孔。經(jīng)鋼板在骨折遠(yuǎn)、近端各用1枚普通螺釘固定，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折及鋼板的位置良好后依次擰入鎖定螺釘，一般在骨折遠(yuǎn)近端各需3枚以上的固定螺釘，放置的鋼板盡量長，不必強(qiáng)求鋼板完全服帖。常規(guī)放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口，局部適當(dāng)加壓包扎。脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓鋼板方法只是在脛骨嵴外側(cè)近踝關(guān)節(jié)前方作一遠(yuǎn)端略偏向內(nèi)側(cè)長為3～4cm的切口，將脛前肌腱牽向內(nèi)側(cè)(注意保護(hù)脛前血管神經(jīng))，余肌腱牽向外側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)上方骨質(zhì)，于骨膜及肌腱之間用剝離子向近端作潛行分離。在脛前肌肌腱的外側(cè)逆行插入合適長度的L型(3．5mm)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板，如間接復(fù)位不滿意，切口可適當(dāng)向近端延長，顯露骨折端，若是伴有踝關(guān)節(jié)骨折，可適當(dāng)延長切口，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，若關(guān)節(jié)面壓縮塌陷時(shí)，可行植骨，余同前。術(shù)后患肢抬高，常規(guī)抗生素預(yù)防感染、止痛、消腫治療，均接受適宜的康復(fù)治療。

3 結(jié)果 本組隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均9個(gè)月。愈合時(shí)間為12～24周。所有患者均達(dá)到骨性愈合。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］:優(yōu)39例，良11例，中5例。4例皮膚出現(xiàn)破潰，經(jīng)換藥或提前拆除內(nèi)植物后愈合。兩種手術(shù)方法手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)比較見表1，外側(cè)組療效優(yōu)于內(nèi)側(cè)組(P＜0．05)。

表1 兩種手術(shù)方法手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)的比較(ˉx±s)

討 論

內(nèi)側(cè)與外側(cè)入路優(yōu)勢(shì)分析:內(nèi)側(cè)入路遠(yuǎn)端LCP直接位于內(nèi)踝皮下，傷口并發(fā)癥時(shí)LCP容易外露。

外側(cè)入路位于肌腱層下術(shù)后皮膚張力良好，傷口并發(fā)癥少，術(shù)中如復(fù)位不滿意，切口可適當(dāng)向近端延長，顯露內(nèi)側(cè)骨折端，直視下間接復(fù)位，仍符合微創(chuàng)理念，可獲得骨折良好復(fù)位效果，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后畸形及骨折不愈合率降低。對(duì)于合并后踝骨折，適當(dāng)延長切口，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，可經(jīng)鋼板由前向后固定而不需另作切口。

本研究結(jié)果顯示:使用內(nèi)側(cè)與外側(cè)入路，平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)出血量、骨折延遲愈合率、畸形愈合率、傷口不愈合率相比，外側(cè)組療效優(yōu)于內(nèi)側(cè)組。在實(shí)際工作中可優(yōu)先考慮使用外側(cè)入路提高療效。

［1］唐巖，邢宏，田野，等．鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(2):181-182．

［2］劉云鵬，劉沂．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:清華大學(xué)出版社，2002:234-235．