楊 帆，宋先舟，胡 耑，易成臘，白祥軍

骨盆骨折、腹部損傷是多發(fā)傷患者的常見損傷， 由于盆腔內(nèi)容納著多個系統(tǒng)的臟器，因此，多發(fā)傷常同時合并骨盆骨折和腹部損傷，且損傷多為鈍性傷和閉合傷，常因癥狀和體征互相掩蓋而導(dǎo)致漏診和延遲診斷［1］，在急救中存在困難，治療上也存在一定矛盾，如不妥善處理，繼發(fā)的并發(fā)癥可造成嚴(yán)重的后果。本文回顧性研究2011年8月～2013年2月期間我院創(chuàng)傷外科收治的640例多發(fā)傷病例，分析骨盆骨折和腹部損傷的臨床特點(diǎn)，以進(jìn)一步優(yōu)化診療流程，提高搶救成功率。

資料與方法

1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和分組

統(tǒng)計2011年8月～2013年2月武漢市同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治且滿足下列條件的創(chuàng)傷患者:(1)多發(fā)傷，出院診斷至少包含腹部損傷或骨盆骨折;(2)傷后24h內(nèi)即入院接受治療;(3)非24h內(nèi)自動出院的患者;(4)排除其它生理指標(biāo)影響較大的嚴(yán)重合并傷，如重型顱腦損傷、心臟大血管損傷和截癱等。

將滿足上述條件的患者依據(jù)損傷部位分為:(1)腹部損傷組(abdominal injury group，AIG):腹部損傷的多發(fā)傷患者，無骨盆骨折;(2)骨盆骨折組(pelvic fracture group，PFG):骨盆骨折的多發(fā)傷患者，無腹部損傷;(3)綜合組(integrate group，IG):同時合并骨盆骨折和腹部損傷的多發(fā)傷患者。

2 一般情況分析

我科共收治多發(fā)傷患者1 256例，入選病例640例，其中腹部損傷263例(AIG)，骨盆骨折311例(PFG)，同時合并骨盆骨折和腹部損傷的患者有66例(IG)。其中男性428例(66．87%)，女性212例(33．13%);年齡17～80歲，平均(39．55±11．75)歲。致傷原因:道路交通傷387例(60．47%)、高處墜落傷178例(27．81%)、重物壓砸傷53例(8．28%)、暴力傷12例(1．88%)、火器和爆炸傷7例(1．09%)和摔跌傷3例(0．47%);損傷部位均≥2個以上解剖區(qū)域(ISS六分法)，平均(2．32±0．54)個部位，分別為體表509例(79．53%)、四肢和骨盆452例(70．63%)、腹部和盆腔臟器429例(67．03%)、胸部228例(35．63%)、頭頸部121例(18．91%)和面部65例(10．16%)。ISS平均為(27．33±15．07)分，分別為重傷364例(56．88%)、極重傷221例(34．53%)和輕傷55例(8．59%)。

3 資料評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)以下幾個方面進(jìn)行評定:(1)多發(fā)傷部位數(shù)目:遵循ISS六分法分為頭頸、面、胸、腹和盆腔臟器、四肢和骨盆、體表;(2)傷情程度:按照ISS分為輕傷(ISS＜16)、重傷(16≤ISS＜25)和極重傷(ISS≥25)組;(3)骨盆骨折分型:同時采用Tile及Young-Burgess分型，依據(jù)Tile分型分為A、B、C 3型及若干亞型，依據(jù)Young-Burgess分型分為前后擠壓(APC)、側(cè)方擠壓(LC)、垂直分離(VS)、混合型(CM)4型及若干亞型;(4)腹部損傷分類:依據(jù)皮膚完整性分為腹部閉合傷和腹部開放傷;依據(jù)損傷臟器分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷、空腔臟器損傷和兩者均有;依據(jù)腹膜分為腹膜內(nèi)、腹膜外和內(nèi)外均有;(5)并發(fā)癥:休克為休克指數(shù)≥1;酸中毒為pH＜7．25，堿剩余≤-8mmol/L;低體溫(T＜35℃);凝血障礙［凝血酶原時間(PT)＞16s］，活化部分凝血活酶時間(APTT)＞50s或＞正常值50%;(6)漏診情況:對比出院診斷和入院診斷，查找遺漏的診斷(即早期病例記錄沒有記載，而經(jīng)多次全面檢查和評估之后新發(fā)現(xiàn)的損傷，但不包括非創(chuàng)傷性疾病和外科探查性手術(shù)確定的損傷);(7)疾病結(jié)局:根據(jù)我院患者病案首頁的記錄，統(tǒng)計院內(nèi)病死率。

4 治療方式和救治情況

對所有患者均采取創(chuàng)傷一體化救治模式，全部患者手術(shù)316例次，其中急診手術(shù)196例次(30．62%)，以剖腹探查術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、骨盆外固定為主;待血流動力學(xué)、呼吸和凝血功能等穩(wěn)定后的擇期手術(shù)120例次(18．75%)，以骨盆骨折開放復(fù)位固定術(shù)和肢體骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主;全部入選病例中，死亡11例，病死率為1．72%;共有89例(13．91%)患者符合漏診標(biāo)準(zhǔn)，其中6例(6．74%)死亡，死亡原因主要為失血性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Excel和SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有顯著性。

結(jié) 果

1 致傷原因的構(gòu)成比(表1)

由表1可知，3組患者致傷原因主要為高能量損傷，致傷原因依次為道路交通傷、高處墜落傷，PFG的道路交通傷發(fā)生率顯著高于IG(P＜0．01)，IG的高處墜落傷發(fā)生率顯著高于其它兩組(P＜0．01)，AIG的重壓砸傷發(fā)生率顯著高于其它兩組(P＜0．01)。

2 損傷部位的分布和構(gòu)成比(表2)

由表2可知，3組患者損傷部位各有不同，AIG和PFG頭頸部、面部、胸部損傷明顯低于IG(P＜0．01)，所有患者中，損傷部位分布由多至少依次為體表、四肢和骨盆、腹部和盆腔臟器、胸部、頭頸部和面部。

3 傷情程度的分組和構(gòu)成比(表3)

由表3可知，AIG的輕傷、AIG和PFG的重傷顯著多于IG(P＜0．01)，而AIG和PFG的極重傷顯著低于IG(P＜0．01)。

4 骨盆骨折的分型和構(gòu)成比(表4)

由表4可知，PFG的A型、LC型骨折顯著高于IG(P＜0．01)，而C型、APC型、VS型骨折顯著低于IG(P＜0．01)。

5 腹部損傷的診斷和構(gòu)成比(表5)

由表5可知，AIG的實(shí)質(zhì)臟器損傷、腹膜內(nèi)損傷顯著高于IG(P＜0．01)，而空腔臟器損傷、實(shí)空兩者都有、腹膜外及腹膜內(nèi)外均有的腹部損傷顯著低于IG(P＜0．01)。

6 三組患者并發(fā)癥情況(表6)

由表6可知，PFG 4種并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于IG(P＜0．01)，IG的酸中毒、低體溫及凝血障礙發(fā)生率均高于AIG和PFG(P＜0．01)。

7 三組患者漏診的解剖部位及診斷(表7)

由表7可知，共有136處損傷部位漏診，漏診率依次以腹膜后血腫、實(shí)質(zhì)臟器損傷、空腔臟器損傷和脊柱骨折為主，AIG漏診率顯著高于PFG和IG(P＜0．01)。

8 三組患者的預(yù)后分析(表8)

由表8可知，IG死亡率顯著高于AIG及PFG(P＜0．01)。

表1 致傷原因的構(gòu)成比

表2 損傷部位的分布和構(gòu)成比

表3 傷情程度的分組和構(gòu)成比

表4 骨盆骨折的分型和構(gòu)成比

表5 腹部損傷的診斷和構(gòu)成比［n(%)］

表6 三組患者并發(fā)癥情況

表7 三組患者漏診的解剖部位及診斷［n(%)］

表8 三組患者的預(yù)后分析

討 論

1 臨床特點(diǎn)

高能量損傷的多發(fā)傷患者傷情重，并發(fā)癥多，易漏診，病死率高，而骨盆和腹部臟器同時受累是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和預(yù)后差的重要因素之一［2］:(1)損傷能量高:道路交通傷和高處墜落傷均為高能量損傷，是骨盆骨折和腹部損傷的主要致傷因素，而IG的高處墜落傷發(fā)生率顯著高于其它兩組(P＜0．01)，國外也有學(xué)者報道槍擊傷導(dǎo)致骨盆骨折和腹部穿透傷的病例［3］。(2)損傷部位多:損傷部位分布由多至少依次為體表、四肢和骨盆、腹部和盆腔臟器、胸部、頭頸部和面部。IG的頭頸部、面部、胸部的損傷明顯高于其它兩組(P＜0．01)，有報道指出同時發(fā)生的多發(fā)性肋骨骨折和骨盆骨折是存在腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的重要提示［4］。(3)傷情重:由表3可知，雖然AIG和PFG的重傷顯著多于IG(P＜0．01)，但是IG的極重傷顯著高于上述兩組(P＜0．01)，提示及時發(fā)現(xiàn)合并傷是制定救治方案的重要因素之一，否則可能因漏診導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。(4)不穩(wěn)定骨折多，空腔臟器及腹膜外損傷多:IG的C型、APC型、VS型骨盆骨折，以及空腔臟器損傷和腹膜外損傷均顯著高于其它兩組(P＜0．01)。(5)并發(fā)癥多:IG的酸中毒、低體溫及凝血障礙發(fā)生率均高于AIG和PFG(P＜0．01)，而休克是骨盆骨折最主要的并發(fā)癥［5］。(6)漏診率高:共有136處損傷部位漏診，AIG漏診率顯著高于PFG和IG(P＜0．01)，漏診率依次為腹膜后血腫、實(shí)質(zhì)臟器損傷、空腔臟器損傷和脊柱骨折，而腹膜后血腫會引起急性呼吸和腎功能不全［6］，可增加患者死亡率。(7)死亡率高:IG死亡率顯著高于其它兩組(P＜0．01)，除了IG損傷部位多以外，其并發(fā)癥和漏診也直接影響了患者的救治率。

2 診斷

診斷過程中主要是鑒別腹腔內(nèi)活動性出血、空腔臟器破裂和腹膜后血腫。所以建議入院后行全腹CT掃描［7］，動態(tài)觀察血紅蛋白的變化來明確上述診斷。也有學(xué)者指出年齡、顱腦損傷程度、低血壓和低血紅蛋白是死亡的預(yù)測指標(biāo)，而低血紅蛋白、及時的超聲用于創(chuàng)傷的重點(diǎn)檢查(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)和較重的胸腹部損傷是剖腹探查術(shù)的指征［8］。同時監(jiān)測體溫、血?dú)夂湍笜?biāo)，預(yù)防“致死性三聯(lián)征”，可有效提升患者的救治率。

3 治療

普通傷病在明確診斷后可采取相應(yīng)的治療措施。但對于多發(fā)傷患者，在臨床上常常是采取“邊診斷、邊搶救、再診斷”的策略，結(jié)合損害控制原則，預(yù)防酸中毒、低體溫和凝血障礙，阻斷“致死性三聯(lián)征”的發(fā)生，為進(jìn)一步確定性治療創(chuàng)造機(jī)會。

(1)急救:合并骨盆骨折和腹部損傷的多發(fā)傷患者常存在不同程度的休克，早期多為創(chuàng)傷、失血性休克，主要為急性失血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降引起。后期可由于空腔臟器損傷的漏診出現(xiàn)感染性休克。此類患者院前及時的抗休克可以明顯降低死亡率［9］，入院后應(yīng)立即開放兩條以上的靜脈通道。因早期無法排除腹腔和盆腔的血管損傷，應(yīng)選擇上腔靜脈的通道。輸注膠體液或成分血進(jìn)行抗休克。避免過度輸注晶體液引起的組織間隙水腫、腹腔間隙綜合征以及稀釋性凝血病。(2)損害控制手術(shù):有研究指出［10］，對于血流動力學(xué)失常和不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，應(yīng)優(yōu)先行外固定器固定，以減少出血及腹腔臟器的再損傷。高度懷疑存在腹部臟器損傷時，應(yīng)盡早行FAST。雖然有研究指出剖腹探查有著28．57%的陰性率［7］，但是對于懷疑空腔臟器破裂或膽管損傷時，寧可早期進(jìn)行剖腹探查，也不能延誤手術(shù)時機(jī)，造成無法挽回的腹腔內(nèi)污染，同時手術(shù)應(yīng)遵循損害控制的原則［11］。剖腹探查的手術(shù)指征有:腹腔穿刺可見腸內(nèi)容物、膽汁;腹腔大量不凝血;腹膜炎體征加重或擴(kuò)散;膈下游離氣體;抗休克治療無效;直腸指診陽性;可能存在腹腔間隙綜合征。(3)填塞和介入治療:對于骨盆骨折后活動性出血的患者，應(yīng)考慮行盆腔填塞或血管介入。對于可能存在膀胱、尿道損傷的患者，建議行盆腔填塞，可同時行尿道會師或膀胱造瘺術(shù)。對于腹部暫無需手術(shù)的患者，應(yīng)考慮行血管介入治療，直接栓塞出血的血管。

綜上，骨盆骨折提示患者遭受過高能量損傷，是導(dǎo)致患者死亡的高風(fēng)險因素之一［12］，而合并骨盆骨折的腹部損傷的多發(fā)傷患者有著自身的臨床特點(diǎn)，在診斷和治療上存在一定困難，需要我們在急救的同時排除和鑒別致命性的損傷，減少漏診及并發(fā)癥的危害，提高救治成功率。

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