黃陽(yáng)玲

（湖北省羅田縣萬(wàn)密齋醫(yī)院，湖北 黃岡 438600）

AWE在婦科疾病中較為常見，其發(fā)病主要原因?yàn)楦共坑惺中g(shù)史，且以剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處較為多見。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，AWE患者也在逐漸增加[1]。為了探究AWE的臨床治療方法，我院回顧性分析AWE患者45例的臨床資料及臨床特點(diǎn)，并將治療方法及療效總結(jié)如下，以為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月收治的AWE患者45例作為研究對(duì)象，年齡24～43歲，平均年齡33歲，平均孕次2次。其中月經(jīng)不規(guī)律2例，其他均月經(jīng)規(guī)律。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為橫切口40例，縱切口3例，宮外孕手術(shù)1例，子宮肌瘤切除術(shù)1例。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病檢證實(shí)為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥[2]。

1.2 臨床癥狀及病灶特點(diǎn)

腹壁包塊42例，疼痛40例。術(shù)前均行B超定位檢查，病灶的平均直徑為3.6 cm，單個(gè)病灶32例，2個(gè)病灶及以上13例；病灶部位：皮下脂肪層20例，腹直肌前鞘25例，肌層38例，腹膜4例。

1.3 手術(shù)方法

45例患者中硬膜外麻醉36例，局部麻醉9例；距病灶邊緣約1 cm切除病灶及周圍組織，術(shù)中常規(guī)使用電刀，周圍正常肌肉組織“Z”行縫合，或減張縫合，術(shù)中盡量使用可吸收線，本文均未使用補(bǔ)片。單純性AWE病灶行切除42例，同時(shí)實(shí)施其他手術(shù)3例，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例、子宮腺肌病合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥1例。4年前行宮外孕手術(shù)1例，以左側(cè)腹股溝包塊普外科手術(shù)，術(shù)中婦科會(huì)診為左側(cè)圓韌帶子宮內(nèi)膜異位癥，探查腹腔無(wú)異常。因剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁反復(fù)瘺道形成1例，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為AWE及腹壁子宮瘺，腹壁解剖層次不清晰，且與膀胱、腸曲形成致密瘢痕樣粘連，均進(jìn)入腹腔作指引分離，并同時(shí)探查腹腔[3]。

1.4 藥物治療

手術(shù)前10例患者給予藥物治療，主要藥物為孕三烯酮，服藥后包塊有縮小，疼痛有所減輕，但停藥后即復(fù)發(fā)，最終轉(zhuǎn)手術(shù)治療；2例患者經(jīng)過(guò)2次以上的手術(shù)治療后仍有復(fù)發(fā)，根據(jù)患者的情況給予去氧孕烯炔雌醇片治療0.5～1年，治療過(guò)程中患者的癥狀得以緩解，停藥后又復(fù)發(fā)，最后轉(zhuǎn)手術(shù)治療[4]。術(shù)后應(yīng)用藥物治療的有8例，術(shù)后口服孕三烯酮3個(gè)月，隨訪42個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

45例患者均進(jìn)行手術(shù)切除包塊，平均手術(shù)時(shí)間為36 min，術(shù)中平均出血量為38 mL，切口均一期愈合。復(fù)發(fā)2例（4.4%）。

3 討 論

AWE為常見的盆腔外異位癥，主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，少數(shù)患者發(fā)生闌尾切除術(shù)、腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)、異位妊娠術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，AWE的患者也逐漸增多，相關(guān)的報(bào)道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口AWE發(fā)生率為0.03%～0.47%，AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的比例高達(dá)97%。

本次研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后43例患者，腹腔鏡子宮肌瘤子宮切除術(shù)后1例致AWE，推測(cè)可能是手術(shù)操作將子宮或腹腔內(nèi)游離的內(nèi)膜碎片種植于切口。剖宮產(chǎn)術(shù)中蛻膜化的內(nèi)膜細(xì)胞污染腹壁切口幾率較高，但僅有為數(shù)少許的AWE發(fā)生。目前，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥多數(shù)傾向于種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生及血液/淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)、免疫因素的聯(lián)合作用，即手術(shù)中將子宮內(nèi)膜直接種植于腹壁切口，內(nèi)膜組織在體內(nèi)激素的作用下增長(zhǎng)，或促使周圍筋膜組織化生成為腺肌瘤樣病灶，或者內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)淋巴、血液轉(zhuǎn)移至剖宮產(chǎn)瘢痕處，經(jīng)種植或化生形成腺肌瘤樣病灶。本文中宮外孕患者1例術(shù)后46個(gè)月以左腹股溝包塊手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為圓韌帶子宮內(nèi)膜異位，而探查盆腔無(wú)子宮內(nèi)膜異位病灶。追述復(fù)習(xí)病歷，手術(shù)僅切除左輸卵管，且盆腔無(wú)異常。

該病的主要臨床表現(xiàn)為腹壁包塊、疼痛表現(xiàn)較為典型，因此，在臨床中根據(jù)患者的病史、臨床癥狀并結(jié)合體檢結(jié)果，行B超定位檢查即可確診。目前，對(duì)于該病最有效的方法為手術(shù)切除，手術(shù)治療的目的是將病灶完全切除，重建生理性腹壁，維持腹壁外形的完整。因子宮內(nèi)膜異位病變與周圍正常組織無(wú)明顯界限，病灶周圍正常組織中可散在異位灶，故切除病灶周圍至少0.5 cm的正常組織以避免復(fù)發(fā)[5]。腹壁缺損＞2 cm可采用筋膜或皮膚減張縫合，更大者可采用筋膜補(bǔ)片、腹壁成型修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于腹壁缺損較大者，可使用聚丙烯纖維補(bǔ)片替代腹壁筋膜加強(qiáng)組織缺損。本文中對(duì)缺損大者，肌肉“Z”行縫合，前鞘減張縫合。對(duì)復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)，多次復(fù)發(fā)應(yīng)警惕癌變。本次研究中術(shù)前有10例患者給予藥物治療，包塊縮小，局部疼痛得以緩解，但停藥后復(fù)發(fā)，最終轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用藥物治療的8例患者經(jīng)過(guò)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐得出該病的有效預(yù)防措施，剖宮產(chǎn)術(shù)中在切開子宮前采用紗墊保護(hù)切口；當(dāng)胎盤娩出后用于清理宮腔的紗墊禁止使用；縫合子宮肌層時(shí)不能穿透內(nèi)膜；腹壁切口用生理鹽水充分沖洗；縫合子宮的縫線盡量不要縫合腹壁，因?qū)⒏鼓たp入切口內(nèi)的筋膜內(nèi)，會(huì)損傷腹膜，引起炎性反應(yīng)，刺激形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。最主要的是要減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生，以減少醫(yī)源性的因素。同時(shí)，提倡母乳喂養(yǎng)，以便延緩卵巢功能的恢復(fù)，不利于散落于切口的子宮內(nèi)膜種植。

綜上所述，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是一種臨床表現(xiàn)較為顯著的疾病，最佳的治療方法為手術(shù)切除，應(yīng)針對(duì)患者的情況進(jìn)行擇期手術(shù)治療，以提高治愈率。

[1]Yan Ding,Jin Zhu.abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J].Int J Gynecol Obstet,2013,121(1)：41-44.

[2]王瑞偉,彭 松.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,(12)：51-53.

[3]步 勝.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療18例臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,(10)：104-105.

[4]程芙蓉.手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,(19)：17-18.

[5]董國(guó)玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床治療觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2015,(07)：122-123.