?

上臂后切口雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折術(shù)后骨不連的療效分析

鄒平生龔志平王斌聶菊根

（江西省樟樹市中醫(yī)醫(yī)院骨外科樟樹331200）

摘要：目的：探討肱骨中下段骨不連上臂后側(cè)手術(shù)入路的應(yīng)用和效果。方法：采用上臂后側(cè)入路從肱三頭肌間進(jìn)入，內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定并自體骨植骨。結(jié)果：出血量200~400 ml，手術(shù)時(shí)間120~150 min，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，無橈神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論：上臂后切口雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折術(shù)后骨不連，手術(shù)入路安全，能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并可保證術(shù)中植骨充分嚴(yán)實(shí)，為骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供了良好的條件。

關(guān)鍵詞：肱骨中下段骨折術(shù)后骨不連；上臂后切口；雙鋼板固定

肱骨中下段骨折是臨床常見的一種骨折類型，臨床常采取前外側(cè)切口行內(nèi)固定[1]。但由于肱骨下段的解剖特點(diǎn)，肱骨中段以下逐漸變細(xì)，至下1/3逐漸變成扁三角狀，并稍向前傾，容易導(dǎo)致外側(cè)鋼板貼附不嚴(yán)，造成內(nèi)固定松動(dòng)、折斷，骨不連等，需二次手術(shù)治療。筆者從2010年~2013年對(duì)肱骨中下段骨折骨不連患者采取后側(cè)切口，行雙鋼板固定治療，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　臨床資料

1.1一般資料11例患者男8例，女3例；平均年齡45歲；均為肱骨中下段骨折，外側(cè)切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定9例，交鎖髓內(nèi)釘2例；術(shù)后時(shí)間3~7個(gè)月，平均4個(gè)月；螺釘松動(dòng)3例，鋼板斷裂7例，骨不連1例，其中1例為第一次鋼板斷裂，第二次螺釘松動(dòng)，肘關(guān)節(jié)功能良好，1例70~160°無橈神經(jīng)損傷。

1.2手術(shù)方法所有患者入院檢查后，在臂麻醉下行切開取內(nèi)固定物、復(fù)位加植骨。取健側(cè)臥位，患肢置胸前。取上臂后正中切口，從肩峰到尺骨鷹嘴連線，做一直切口，依層切開，游離皮瓣后，下段切開腱膜，上段鈍性分離肱三頭肌，在中上段尋找橈神經(jīng)，向下游離保護(hù)，取出鋼板，咬除斷端肉芽組織，暢通髓腔，后外側(cè)鋼板固定，沖洗切口后無菌敷料填塞加壓包扎。按缺損多少取自體骨植骨，壓嚴(yán)實(shí)后做后內(nèi)側(cè)重建板固定。檢查內(nèi)固定牢固后，縫合肱三頭肌腱膜，置負(fù)壓引流。縫合淺筋膜、皮膚。手術(shù)時(shí)間120~150 min，出血量200~400 ml。

1.3術(shù)后處理術(shù)后三角巾懸吊固定，術(shù)后24~48 h拔除引流管。2~3 d后開始做肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，3~4周開始做對(duì)抗性鍛煉。

2　結(jié)果

所有患者均隨訪4個(gè)月~1年，術(shù)后4個(gè)月時(shí)骨折斷端均有骨痂形成，達(dá)到臨床愈合，關(guān)節(jié)功能良好。按Mayo功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良1例。無鋼板、螺釘松動(dòng)折斷，肱三頭肌肌力無明顯下降。

3　討論

本組11例骨折內(nèi)固定失敗的原因分別是：（1）鋼板貼附不平，由于肱骨干的解剖特點(diǎn)，鋼板要有理想塑形，塑性不佳導(dǎo)致貼附不好，鋼板對(duì)側(cè)張口或出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，鋼板螺釘應(yīng)力集中致內(nèi)固定物松動(dòng)或疲勞斷裂。（2）強(qiáng)求解剖復(fù)位導(dǎo)致過多剝離，粉碎性骨折骨塊過多剝離，影響血供。（3）采用6孔短鋼板固定，骨折下段固定長度未超過骨折處骨干直徑4倍，不符合生物力學(xué)要求。（4）盲目高強(qiáng)度功能鍛煉，早期高強(qiáng)度的功能鍛煉容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，骨折移位。（5）交鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)，遠(yuǎn)端由于多次鉆孔導(dǎo)致鎖釘不穩(wěn)，致鎖釘松動(dòng)最后退出。（6）骨塊復(fù)位不良，出現(xiàn)缺損，術(shù)中又未做植骨。

肱骨干的解剖特點(diǎn)：肱骨為不規(guī)則的管狀結(jié)構(gòu)，下段扁平，髓腔逐漸變小消失，肱骨下段呈扁三角狀，肱骨后面骨面寬闊平坦。故推薦肱骨干骨折首選鋼板螺釘固定，尤其中下段骨折[2]。肱骨中下段骨折常采用外側(cè)切口。由于一些高能量損傷導(dǎo)致肱骨粉碎性骨折，骨膜剝離廣泛或鋼板貼附不平等等原因都有可能導(dǎo)致骨不連，需第二次手術(shù)治療。第二次手術(shù)如果按原切口進(jìn)入，（1）橈神經(jīng)位于切口下，疤痕粘連容易損傷；（2）遠(yuǎn)端沒有足夠的長度固定螺釘，遠(yuǎn)端鋼板長度不夠容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。本組就有1例第一次鋼板斷裂后，第二次手術(shù)原切口進(jìn)入，2個(gè)月后螺釘松動(dòng)，不得不行第三次手術(shù)。肱骨中下段骨折可采用很多切口，有采用上臂內(nèi)側(cè)切口鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折[3]，有采用前側(cè)入路結(jié)合MIPPO鎖定鋼板固定[4]。

筆者從肱骨髁部雙柱理論得到啟發(fā)，對(duì)肱骨中下段骨折術(shù)后骨不連采用上臂后側(cè)入路雙鋼板固定。上臂后側(cè)入路從肱三頭肌間進(jìn)入，切開肱三頭肌部分腱性組織，從淺到深撕開肱三頭肌肌肉，仔細(xì)止血，由于橈神經(jīng)發(fā)出到肱三頭肌的神經(jīng)分支均在接近個(gè)頭的起點(diǎn)進(jìn)入，并在肌實(shí)質(zhì)內(nèi)下行，所以縱向分離肱三頭肌，不會(huì)導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配[5]。后側(cè)入路有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）可以從后緣上端找出無粘連的橈神經(jīng)，向下游離保護(hù)，避開了粘連段的橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)有肱三頭肌的保護(hù)，不需要游離尺神經(jīng)；（2）肱骨后側(cè)和外側(cè)均為張力側(cè)，鋼板置于后側(cè)符合AO鋼板放置的生物力學(xué)原則，一塊鋼板置于后側(cè)偏外，長度可到肱骨外髁，內(nèi)側(cè)置重建鋼板，由于內(nèi)側(cè)弧形光滑，容易折彎及貼附緊密；（3）不受第一次釘孔影響，雙鋼板一側(cè)最少可置4~6枚螺釘，且應(yīng)力集中在髓腔，無應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板螺釘松動(dòng)斷裂；（4）視野清晰，植骨充分，術(shù)后肱三頭肌覆蓋鋼板，增強(qiáng)抗感染力。

筆者體會(huì)：肱骨中下段骨折骨不連手術(shù)主要是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和充分植骨。肱骨骨折不愈合，臨床上通常采用交鎖髓內(nèi)釘或鋼板固定。但髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難，需一定的鎖釘經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)端反復(fù)鎖定鉆孔過大鎖釘固定不穩(wěn)，容易固定失穩(wěn)造成骨不連，而且交鎖釘固定術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰疼痛[2]。后側(cè)入路雙鋼板固定切口安全，避開了粘連段的橈神經(jīng)，在粘連段可以貼骨膜剝離，尺神經(jīng)有內(nèi)側(cè)頭的保護(hù)，不需要游離，可縮短手術(shù)時(shí)間。肱三頭肌縱行劈開，優(yōu)于切斷肱三頭肌肌腱止點(diǎn)，減少粘連并可早期功能鍛煉。先放置一塊鋼板固定后植骨，然后再放置另一塊鋼板，可以保證植骨充分嚴(yán)實(shí)。雙鋼板固定于張力側(cè)，符合AO固定的生物力學(xué)原理，而且應(yīng)力中心大致位于髓腔，可避免應(yīng)力集中，后側(cè)可提供足夠的肱骨長度放置鋼板固定。對(duì)于骨折偏下的病例，按肱骨髁間骨折手術(shù)，游離出內(nèi)外髁。采用內(nèi)外側(cè)重建板從肱三頭肌內(nèi)外側(cè)下插入鋼板固定，對(duì)于骨骼相對(duì)較小的患者，可以采用外后側(cè)加內(nèi)側(cè)鋼板固定。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以保障術(shù)后早期的功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。后側(cè)切口雙鋼板固定對(duì)新鮮肱骨中下段C型骨折也是很好的切口入路。

參考文獻(xiàn)

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.187

[2]王榮詩,尹富國,岑世強(qiáng),等.肱骨干骨折內(nèi)固定失敗與骨折不愈合的相關(guān)分析與對(duì)策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(4):292-294

[3]王偉,余磊,張青春,等.上臂內(nèi)側(cè)切口鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(3):240-242

[4]謝志云,王小勇,徐志旺,等.前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨骨折臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014,29(3):249-250

[5]苗華,周健生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社, 1995.72

收稿日期：（2015-04-01）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.030

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

中圖分類號(hào)：R658.2