認(rèn)知障礙的康復(fù)治療方法研究進(jìn)展

徐 麗，余 茜

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

認(rèn)知障礙的康復(fù)治療方法研究進(jìn)展

徐 麗1，余 茜2

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

認(rèn)知功能障礙是指由于各種原因?qū)е碌陌ㄓ洃浟Α⒂?jì)算力、定向力、執(zhí)行能力等方面的障礙，嚴(yán)重影響著患者的功能恢復(fù)及日常生活活動(dòng)能力。許多研究證明作業(yè)治療、經(jīng)顱磁刺激、電腦輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練系統(tǒng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、針灸治療等康復(fù)治療方法均對(duì)認(rèn)知功能障礙有治療作用。

認(rèn)知障礙；作業(yè)治療；經(jīng)顱磁刺激；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知系統(tǒng)；針灸治療

認(rèn)知指人類認(rèn)識(shí)和了解客觀事物的能力，包括記憶、計(jì)算、時(shí)空間定向、結(jié)構(gòu)/空間能力、執(zhí)行能力、語(yǔ)言理解和表達(dá)應(yīng)用等方面[1]，上述任何一個(gè)領(lǐng)域受到損害即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。許多腦功能損傷均會(huì)造成認(rèn)知功能障礙，如腦卒中，其不僅會(huì)引起運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙，還可能造成不同程度的認(rèn)知功能障礙，據(jù)研究腦卒中患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率高達(dá)50%，主要包括失語(yǔ)、記憶障礙、失用、失讀、失認(rèn)、視空間障礙等[2]。認(rèn)知障礙會(huì)嚴(yán)重影響著患者的后期功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，甚至給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的壓力[3]。大腦在損傷后具有重塑的能力，不僅指突觸層次的重塑，還存在分子、形態(tài)學(xué)及網(wǎng)絡(luò)層面的重塑，這種特性使得大腦能夠在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身，可以通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，重現(xiàn)丟失的功能[4]。對(duì)于腦損傷后認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行積極的認(rèn)知康復(fù)鍛煉也是極其必要的。本文旨對(duì)認(rèn)知功能障礙常用康復(fù)訓(xùn)練方法做一臨床綜述。

1 認(rèn)知障礙的常用康復(fù)治療方法

1.1 作業(yè)治療(occupational therapy，OT) 是康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的重要組成部分，其核心是活動(dòng)，是指應(yīng)用有目的的、有意義的作業(yè)活動(dòng)，治療因各種功能障礙或殘疾而導(dǎo)致不同程度地喪失生活自理和工作能力的患者，最大限度地改善其自理、工作及娛樂功能的一種治療方法[5]。曲福林[4]研究指出個(gè)體化作業(yè)治療對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的積極影響，實(shí)驗(yàn)中治療組接受個(gè)體化作業(yè)治療配合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組接受針對(duì)受損認(rèn)知領(lǐng)域的單一認(rèn)知功能訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)治療，經(jīng)過(guò)半年康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)治療組的效果優(yōu)于對(duì)照組，其中兩組的得分較治療前均有不同程度提高，但是治療組的MoCA和ADL得分較對(duì)照組提升更為明顯。何雯等[6]研究也指出個(gè)體化作業(yè)治療較常規(guī)康復(fù)治療更有利于提高腦卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。娛樂治療是OT的重要分支，通過(guò)游戲、棋牌等活動(dòng)讓患者在輕松愉悅的環(huán)境中接受治療。朱韞鈺等[7]研究指出通過(guò)系統(tǒng)的娛樂治療有助于腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能情況改善，值得進(jìn)一步研究。個(gè)體化作業(yè)治療對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的改善得到普遍認(rèn)可，對(duì)于提高患者的日常生活能力和改善精神狀態(tài)具有獨(dú)特療效，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

1.2 經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS) TMS是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來(lái)的一種利用時(shí)變磁場(chǎng)作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的生物刺激技術(shù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，需要特殊設(shè)備在同一部位給予重復(fù)刺激，引起生物學(xué)效應(yīng)，影響刺激局部和功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建。高頻的rTMS(≥5 Hz)可以增加大腦皮層的興奮性。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(≤1 Hz)可以降低皮層的興奮性，刺激的效果可以持續(xù)一段時(shí)間。rTMS不但可以改變刺激局部的皮層興奮性，還可以引起遠(yuǎn)離皮層的功能改變，即對(duì)腦皮層網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有重塑作用。杜登青等[8]將腦卒中后抑郁伴輕度認(rèn)知障礙患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均接受擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用低頻rTMS治療，以60%運(yùn)動(dòng)閾值強(qiáng)度刺激患者雙側(cè)額葉，8周后采用漢密頓抑郁量表評(píng)定抑郁癥狀，采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查量表評(píng)定認(rèn)知功能，Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活能力。結(jié)果顯示單純通過(guò)藥物治療腦卒中抑郁，患者的抑郁癥狀和認(rèn)知功能有所改善，但不如加用rTMS治療組恢復(fù)顯著，這說(shuō)明rTMS有助于改善腦卒中抑郁患者的認(rèn)知功能。黃居科等[9]將腦損傷患者隨機(jī)分為rTMS組和對(duì)照組，rTMS 組加用低頻rTMS刺激雙側(cè)前額葉，治療前后兩組均通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀況檢查(MMSE)，行為記憶檢查及符號(hào)劃消測(cè)驗(yàn)，結(jié)果顯示低頻rTMS對(duì)促進(jìn)腦外傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有顯著效果。Sole-Padulle’s等[10]通過(guò)fMRI的血氧水平信號(hào)的高低，揭示了rTMS引起右側(cè)前額葉的募集反應(yīng)，而且fMRI或PET的研究表明記憶力減退的老年人也存在這種代償反應(yīng)，這說(shuō)明了rTMS具有補(bǔ)償代償性的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的潛能，首次證實(shí)了rTMS能夠短暫改善存在記憶力減退的老年人群的聯(lián)想記憶力，改善有記憶力減退的老年人群的認(rèn)知功能。

隨著老齡化的加快，癡呆和認(rèn)知功能障礙已成為不可回避的社會(huì)問題，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用rTMS治療認(rèn)知功能障礙已成為研究熱點(diǎn)。

1.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，VR) VR是由三維計(jì)算機(jī)模擬現(xiàn)實(shí)，構(gòu)建與之相應(yīng)的鏡像環(huán)境，通過(guò)多種傳感設(shè)備，使用戶在此環(huán)境中進(jìn)行交互式體驗(yàn)，達(dá)到特殊目的的一種技術(shù)。VR技術(shù)具有三個(gè)特征[11]，即immersion(沉浸)、interaction(交互)、imagination(想像)?；颊呃迷摥h(huán)境所提供的多種視覺、聽覺、觸覺等直觀感受進(jìn)行操作，想象出身臨其境的感覺。近年來(lái)，VR的研究十分活躍，在醫(yī)學(xué)、教育、娛樂等多領(lǐng)域均有應(yīng)用，尤其在認(rèn)知康復(fù)中的研究較為顯著。VR應(yīng)用于認(rèn)知康復(fù)較傳統(tǒng)康復(fù)手段有其無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。在注意力障礙患者的訓(xùn)練中，患者注意力較其他方法易保持集中，Lee等[12]對(duì)注意力缺陷伴多動(dòng)癥的患者的治療中，設(shè)計(jì)虛擬教室進(jìn)行訓(xùn)練，并用EEG反饋監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示該方法對(duì)患兒有顯著治療效果，并提高了受試者成績(jī)及IQ值。VR技術(shù)同樣對(duì)空間認(rèn)知障礙治療有效，通過(guò)計(jì)算機(jī)生成三維街道，讓患者沉浸其中進(jìn)行視覺操縱，穿越街道，促進(jìn)其對(duì)空間能力的發(fā)展。Weiss等[13]利用個(gè)人計(jì)算機(jī)非沉浸性VR系統(tǒng)治療偏側(cè)忽略患者，訓(xùn)練他們?cè)诎踩?、有提示的條件下通過(guò)街道，治療用的虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景由典型的城市街道構(gòu)成，試驗(yàn)一共有12個(gè)55～75歲的受試者完成試驗(yàn)，結(jié)果顯示堅(jiān)持這個(gè)方法治療可以使受試者和同齡健康人一樣自由走動(dòng)且順利過(guò)街，虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境對(duì)于訓(xùn)練類似的人群非常有幫助。VR技術(shù)根據(jù)不同患者的情況個(gè)體化設(shè)計(jì)方案，虛擬可重復(fù)場(chǎng)景，其在記憶力障礙的恢復(fù)療效現(xiàn)已經(jīng)得到了公認(rèn)，根據(jù)VR沉浸性的特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行記憶恢復(fù)訓(xùn)練，減少其對(duì)現(xiàn)實(shí)的恐懼，提高了學(xué)習(xí)和行為能力[14，15]。

1.4 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 計(jì)算機(jī)在現(xiàn)在飛速發(fā)展，而計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練即認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)也廣泛得到了應(yīng)用。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)可以對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知障礙評(píng)估，針對(duì)評(píng)定的結(jié)果再給予合理的治療方案。計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)的訓(xùn)練方法多種多樣，相較于人工訓(xùn)練認(rèn)知融入了更多現(xiàn)代化的訊息文化以及娛樂性，提高了患者的興趣，大大提高了治療效果。

崔尚強(qiáng)等[16]采用單盲的方法講腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分兩組，分別進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)認(rèn)知輔助訓(xùn)練，并對(duì)兩組病例訓(xùn)練前后分別進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA 量表)評(píng)分，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)訓(xùn)練組在計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練5 周后，其MOCA 量表評(píng)分明顯高于訓(xùn)練前，并高于傳統(tǒng)康復(fù)組，其視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、延遲記憶力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能總體具有明顯改善作用。Kado等[17]對(duì)30多位腦外傷門診患者直接應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知康復(fù)軟件進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)除注意力、記憶力、視空間知覺和時(shí)序性等方面獲得不同程度的改善以外，一些傷后多年的患者又可重返工作崗位，日常生活活動(dòng)能力也得到改善，可完成多項(xiàng)家居活動(dòng)。Lundqvist等[18]對(duì)一組獲得性腦損傷患者進(jìn)行的研究顯示計(jì)算機(jī)輔助的工作記憶訓(xùn)練可對(duì)患者重返工作崗位、日常生活能力的恢復(fù)以及整體康復(fù)均有積極的影響。由此可見，對(duì)腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練在促進(jìn)患者的整體功能恢復(fù)方面具有積極的意義，值得在臨床上進(jìn)行深入研究。

1.5 針灸治療 針灸治療作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中獨(dú)特的診療技術(shù)，在臨床上有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用，大量的文獻(xiàn)從基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)驗(yàn)方面論證了針刺治療對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙恢復(fù)的有效性。研究表明，針刺大鼠大椎穴及百會(huì)穴可以明顯改善大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，這可能是針刺能對(duì)大鼠中樞膽堿能神經(jīng)元產(chǎn)生影響而導(dǎo)致的。王莉娜等[19]將腦卒中后有認(rèn)知功能障礙的患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組兩組，在訓(xùn)練前及訓(xùn)練后分別采用MOCA及日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表進(jìn)行評(píng)定，其中治療組除給予常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練以外還進(jìn)行溫針灸治療，治療后發(fā)現(xiàn)治療組MOCA及ADL評(píng)分比對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫針灸能進(jìn)一步改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。郭文海等[20]將40 例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組采用原絡(luò)通經(jīng)針法針刺治療，對(duì)照組采用每日1 次口服小劑量安理申(鹽酸多奈哌齊2.5 mg 半片)，觀察患者臨床記憶量表各項(xiàng)指標(biāo)積分、記憶商及事件相關(guān)電位P300 數(shù)值療前療后的變化情況。結(jié)果顯示治療28 天后，治療組與對(duì)照組患者的記憶商、圖像自由回憶、指向記憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)及人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶的記憶分值與治療前比較，均明顯提高。梁慧英等[21]利用針灸配合認(rèn)知訓(xùn)練觀察針灸對(duì)顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙的影響，結(jié)果顯示針灸結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練組較單純認(rèn)知訓(xùn)練組的簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)、洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)(LOTCA)得分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 發(fā)展與展望

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)康復(fù)的需求也越來(lái)越高，認(rèn)知功能的康復(fù)也得到了飛速發(fā)展，在傳統(tǒng)的康復(fù)治療基礎(chǔ)之上，人們還在不斷探索新的對(duì)認(rèn)知康復(fù)有效的手段。Gallese等[22]在充分研究鏡像神經(jīng)元的基礎(chǔ)上，提出了具身模仿理論，此項(xiàng)研究是指在觀察一個(gè)人的動(dòng)作是觀察者會(huì)無(wú)意識(shí)地在心理上模仿該動(dòng)作，然后通過(guò)運(yùn)動(dòng)表象再?gòu)淖陨淼倪\(yùn)動(dòng)記憶庫(kù)中抽取與該運(yùn)動(dòng)相關(guān)的其他表象(意圖、目的、情感、信念等)。這個(gè)就是鏡像神經(jīng)元的“具身模仿”，這個(gè)理論的提出表明鏡像神經(jīng)元理論與情境認(rèn)知理論一起，極大地拓展了認(rèn)知研究的新領(lǐng)域。Rizzolatti等[23]指出如果鏡像神經(jīng)元調(diào)節(jié)的是動(dòng)作理解，那么它們的活動(dòng)就必須針對(duì)觀察動(dòng)作的意義作出反應(yīng)，而不是針對(duì)視覺特征信息，他們進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的背景會(huì)引起鏡像神經(jīng)元活動(dòng)進(jìn)而證實(shí)了鏡像神經(jīng)元具備意圖編碼機(jī)制，這項(xiàng)研究表明了鏡像神經(jīng)元對(duì)于在認(rèn)知理解方面有著重要意義。鏡像神經(jīng)元作為近些年來(lái)神經(jīng)科學(xué)界最重要的發(fā)現(xiàn)之一，其為認(rèn)知功能康復(fù)的方面帶來(lái)了新的方法和理論，但當(dāng)前對(duì)于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的研究還存在諸多亟待解決的問題，比如現(xiàn)如今鏡像神經(jīng)元對(duì)于傳統(tǒng)認(rèn)知方面的關(guān)聯(lián)還是比較少，研究不夠，需要更多的學(xué)者專家投入研究。

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Advances in the research of congnitive rehabilitation therapies

XU Li，YU Qian

R49

B

1672-6170(2015)03-0189-04

2015-01-09；

2015-03-10)