胡曉青

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

胡曉青

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）的有效診治方法。方法 選取我院2010年8月～2013年8月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者24例作為研究對(duì)象，所有患者均符合CSP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療（栓塞組）7例，行清宮術(shù)治療（清宮組）6例，行陰式病灶清除術(shù)（陰式組）7例，行開(kāi)腹病灶清除術(shù)（開(kāi)腹組）4例。結(jié)果 清宮組的出血量較栓塞組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清宮組患者的住院時(shí)間較栓塞組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；開(kāi)腹組的住院時(shí)間較陰式組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、陰式病灶清除術(shù)以及開(kāi)腹病灶清除術(shù)等方法，均能取得較好療效，臨床治療時(shí)，根據(jù)患者病情為其選擇最佳療法。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕處妊娠；手術(shù)療法

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）發(fā)病率也在不斷提高。其為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床中較為少見(jiàn)，發(fā)病具有隱匿性與較高的誤診率[1]。如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生胎盤(pán)植入、子宮破裂等，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。筆者對(duì)我院收治的CSP患者24例的療法進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月～2013年8月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者24例作為研究對(duì)象，年齡23～42歲，平均年齡（25.4±4.2）歲；孕次2.8次，平均孕次1.6次；所有患者均伴有子宮下段剖宮產(chǎn)史；距離最后一次行剖宮產(chǎn)時(shí)間為4個(gè)月～15年，平均時(shí)間4.6年；依據(jù)不同的治療方式，將其分為四組，其中，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療（栓塞組）7例，行清宮術(shù)治療（清宮組）6例，行陰式病灶清除術(shù)（陰式組）7例，行開(kāi)腹病灶清除術(shù)（開(kāi)腹組）4例；四組患者的基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

栓塞組：首先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，術(shù)后24～48 h后在B超引導(dǎo)下應(yīng)用清宮術(shù)；清宮組：如患者停經(jīng)時(shí)間少于45天，且病灶周?chē)餍盘?hào)不豐富，孕囊和子宮切口位置存在一定距離，則直接給予B超引導(dǎo)下清宮術(shù)或者直接行清宮術(shù)；陰式組：7例陰式組患者行陰道CSP病灶清除術(shù)治療；開(kāi)腹組：4例患者由于行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道大量出血，轉(zhuǎn)為開(kāi)腹CSP病灶清除術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 隨訪觀察

對(duì)患者的血清β-hCG、B超進(jìn)行復(fù)查，每周檢查1次，直到患者血清β-hCG降至正常范圍為止。經(jīng)B超檢查，其中3例患者子宮肌層呈連續(xù)性中斷，且形成通往宮腔竇道病變，半年至1年后超聲復(fù)查。所有患者均進(jìn)行1年半的隨訪。24例患者中，22例患者未再次住院（16例患者定期復(fù)查血清β-hCG，出院7～34天后恢復(fù)正常；6例患者出院時(shí)血清β-hCG降低至正常值），2例患者二次住院。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者的血清β-hCG降低到正常范圍；出院標(biāo)準(zhǔn)：陰道少量出血或者出血停止。每周進(jìn)行一次隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)收集的數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的臨床治療效果

清宮組：6例患者均治愈，未轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療，其中1例患者由于帶器妊娠，應(yīng)用清宮術(shù)聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，術(shù)中出血量為100 mL，通過(guò)應(yīng)用縮宮素后子宮收縮情況恢復(fù)正常。

栓塞組：7例患者中治愈6例，臨床治愈率為85.7%；其中，1例患者由于行清宮術(shù)治療后，出現(xiàn)少量陰道出血入院，應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后轉(zhuǎn)為超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療；由于治療過(guò)程中子宮收縮情況較差，術(shù)中出血量約為800 mL，停止手術(shù)。

陰式組：7例患者中治愈5例，且均保留生育功能，術(shù)中、術(shù)后陰道出血量較少；1例患者經(jīng)超聲檢查，顯示子宮前位稍大，于下段瘢痕位置能夠見(jiàn)到4.7 cm×4.2 cm×2.2 cm囊性回聲，無(wú)明顯胎心搏動(dòng)、胎牙等，在其中能夠見(jiàn)到絮帶狀強(qiáng)回聲；另外1例患者經(jīng)B超檢查顯示，子宮前位，大小為8.1 cm×5.9 cm×4.2 cm，下段前壁位置能夠見(jiàn)到不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，大小為3.8 cm×3.0 cm×1.9 cm，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，該位置前緣肌層不顯著，僅能夠見(jiàn)到漿膜層。

開(kāi)腹組：治愈3例，治愈率為75.0%，其余1例患者由于發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，需要引產(chǎn)入院；經(jīng)B超檢查，宮內(nèi)胎兒、脊柱具有整齊連續(xù)性，鞏固顯示心臟四腔心、膀胱、胃泡以及四肢長(zhǎng)骨等；胎盤(pán)主要位于子宮前壁下段位置，部分附著于瘢痕位置，邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口處，瘢痕位置的漿膜層模糊。

2.2 兩組患者的住院時(shí)間和出血量比較

平均出血量：清宮組20 mL，栓塞組10 mL；開(kāi)腹組：200 mL；陰式組：50 mL；住院時(shí)間：清宮組（5.0±1.8）天；栓塞組：（10.3±3.3）天；開(kāi)腹組：（11.4±3.4）天；陰式組：（6.9±1.3）天；清宮組的出血量較栓塞組多（x2=7.035，P＜0.05）；清宮組患者的住院時(shí)間較栓塞組短（t=9.035，P＜0.05）；開(kāi)腹組的住院時(shí)間較陰式組短（t=8.634，P＜0.05）。

3 討 論

CSP為臨床中較為少見(jiàn)的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其會(huì)導(dǎo)致陰道大出血，嚴(yán)重者給患者生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。其為子宮肌壁間妊娠的特殊類(lèi)型，孕囊大部分或者完全處于子宮肌層內(nèi)，瘢痕處纖維組織將其包裹。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不清晰，有研究認(rèn)為其為剖宮產(chǎn)術(shù)給子宮肌壁帶來(lái)的破壞，導(dǎo)致子宮肌層出現(xiàn)連續(xù)性中斷，之后形成宮腔竇道，再次妊娠治療時(shí)，使孕卵種植于宮腔竇道內(nèi)[3]。

目前，臨床治療CSP患者的方案主要包括B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)、開(kāi)腹或者腹腔鏡局部切開(kāi)取胎囊術(shù)、甲氨蝶吟治療后清宮術(shù)、子宮次全切除術(shù)、局部穿刺術(shù)或者子宮全切術(shù)等。治療主要以去除病灶、終止妊娠以及保障患者自身安全為目的，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，特別是在患者停經(jīng)42天內(nèi)，孕囊植入表淺或者尚未植入時(shí)給予治療，這樣能夠避免發(fā)生并發(fā)癥。本組研究中，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療7例，行清宮術(shù)治療6例，行陰式病灶清除術(shù)7例，行開(kāi)腹病灶清除術(shù)4例，結(jié)果顯示，清宮組的出血量較栓塞組多（P＜0.05）；清宮組患者的住院時(shí)間較栓塞組短（P＜0.05）；開(kāi)腹組的住院時(shí)間較陰式組短（P＜0.05）。其中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)近年來(lái)在臨床中應(yīng)用的較頻繁，不會(huì)對(duì)子宮功能產(chǎn)生較大影響，且能夠使患者月經(jīng)恢復(fù)正常；開(kāi)腹手術(shù)治療均在藥物應(yīng)用無(wú)效后進(jìn)行，主要用來(lái)?yè)尵仍袐D生命；陰式CSP病灶清除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、療效確切，有效保留子宮的優(yōu)點(diǎn)，且適宜于用來(lái)治療病灶外生型的患者，不適宜用于治療陰道炎癥、陰道狹窄、前次剖宮產(chǎn)和腹壁粘連導(dǎo)致發(fā)生宮頸延長(zhǎng)以及前次剖宮產(chǎn)切口和前腹壁粘連導(dǎo)致宮頸暴露困難的患者[4]。

綜上所述，應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、陰式病灶清除術(shù)以及開(kāi)腹病灶清除術(shù)等方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者[5]，均能夠取得較好療效，臨床治療時(shí)，根據(jù)患者病情為其選擇最佳療法。

[1] 劉春曉.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷后吸宮及瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的對(duì)比觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2014,23 (01):46-48.

[2] 沈麗芳,韓桂花,陳 英.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮治療子宮瘢痕妊娠的護(hù)理[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(14):1273-1275.

[3] 種軼文,張 坤,周 延,等.MRI檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(012):914-918.

[4] 胡 銳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(01):61-63.

[5] 袁 昊.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(04):27.

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ISSN.2095-8803.2015.05.066.02