張莉 許玉芳 張黎霞 柳艷松

中國．無錫市精神衛(wèi)生中心臨床心理科(江蘇無錫)214151△通訊作者E-mail:lysway@163．com

抑郁癥是臨床上常見的情感性精神障礙，具有易復(fù)發(fā)、慢性化等特點(diǎn)，抑郁癥的治療雖然主要以藥物為主，但治療的依從性對維持治療是非常重要的［1］。依從性是指患者對醫(yī)囑及相關(guān)指導(dǎo)的服從或遵守，有研究認(rèn)為，依從性問題導(dǎo)致了患者療效低、復(fù)發(fā)率高［2］?？贪逵∠?Stereotype)是大腦對社會信息的一種自動的類別化加工過程，一種涉及知覺者關(guān)于某個人類群體的知識、觀念與預(yù)期的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，是聯(lián)結(jié)某個社會群體與一系列品質(zhì)及行為特征的抽象的知識結(jié)構(gòu)［3］。對抑郁癥的治療，常常需要持續(xù)規(guī)則的抗抑郁藥治療或心理治療以防再燃或復(fù)發(fā)，而長期堅持服用抗抑郁藥物治療或持續(xù)的心理治療在很大程度上取決于患者的治療依從性，已有大量的研究論述了影響抑郁癥治療依從性的因素，這些治療因素包括患者年齡、人格因素、文化程度、醫(yī)患關(guān)系、藥物副反應(yīng)、對疾病的認(rèn)知等影響因素［4］。但這些研究往往采取的是調(diào)查訪談研究或質(zhì)性研究，鮮有從實驗的角度來研究治療依從性的心理機(jī)制，也鮮有從刻板印象的角度來探索抑郁癥患者治療依從性的研究。

本研究旨在從刻板印象的角度出發(fā)，通過實驗的方法探索不同治療依從性抑郁癥患者的刻板印象特征，了解抑郁癥患者治療依從性刻板印象的社會心理機(jī)制，為臨床上進(jìn)一步提高抑郁癥患者的治療依從性提高參考，幫助患者更好的康復(fù)。

1 對象與方法

1．1 對象

選取2011年1月－2013年8月無錫市精神衛(wèi)生中心門診或住院的抑郁癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)關(guān)于“抑郁癥”診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病，年齡16～60周歲;③初中以上文化;④漢密爾頓抑郁量表評分(17項，HAMD)＞17分;⑤獲得患者及其監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①懷孕或哺乳婦女;②患有嚴(yán)重的軀體疾病;③酒精、藥物依賴及濫用;④經(jīng)評估有自殺可能者;⑤雙相抑郁、精神分裂癥后抑郁及其他抑郁障礙。

按照就診時間的先后次序，待病人首次就診后，于6個月后分別對這些病人進(jìn)行隨訪，隨訪研究中，按照依從性好壞的標(biāo)準(zhǔn):依從性好指患者75%～100%按醫(yī)囑服藥治療;依從性中等指患者25%～75%按醫(yī)囑服藥治療;依從性差指患者0～25%按醫(yī)囑服藥治療［5］。在本研究中，僅選取“依從性好”與“依從性差”2種類型的患者作為研究對象，通過隨訪研究，最終納入“依從性好組”與“依從性差組”的抑郁癥患者各有40例。

在依從性好組的抑郁癥患者，男性10例，女性30例，年齡19～60歲，平均(33．43±6．89)歲;受教育年限9～20年，平均(12．31±5．87)年;病程0．6～24個月，平均(4．15±2．50)個月。在依從性差組的抑郁癥患者，男性21例，女性19例，年齡18～59歲，平均(32．79±7．32)歲;受教育年限9～21年，平均(12．94±5．75)年;病程0．5～30個月，平均(3．87±2．44)個月。

依從性好組與依從性差組的抑郁癥患者在年齡、受教育年限、病程等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);但在性別構(gòu)成比例上存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6．37，P=0．01)。

1．2 方法

1．2．1 外顯抑郁刻板印象測量外顯抑郁刻板印象測量采用Gardner范式［6］。該范式要求根據(jù)外顯刻板印象確定的形容詞材料，采用Gardner法的5點(diǎn)量表評估的方法(1為完全不符合，2為不太符合，3為說不清，4為比較符合，5為完全符合)，讓所有被試用這些形容詞來描述抑郁癥患者群體的符合程度。在正式測評前，分別采用積極的形容詞(快樂)與消極的形容詞(愧疚)，讓所有被試熟悉使用Gardner的5點(diǎn)量表評估方法來描述抑郁癥患者的符合程度，在正式測評中，分別采用6個積極的形容詞(分別是:希望、美好、瀟灑、自信、友善、激情)與消極的形容詞(分別是:失望、孤獨(dú)、后悔、灰心、郁悶、絕望)來進(jìn)行評估。每位被試外顯刻板印象的強(qiáng)度為每位被試對用這些形容詞來描述抑郁癥患者群體的符合程度(效價)。

1．2．2 內(nèi)隱抑郁刻板印象測量內(nèi)隱刻板印象的測量采用Greenwald等人范式［7］和Inquisit 3．0軟件編制。實驗中需對測驗程序中的概念詞與屬性詞進(jìn)行修改和漢化，對概念詞與屬性詞的修改由5名具有精神病學(xué)的專家完成。最終得到的概念詞類別為:抑郁癥人群/正常人群;呈現(xiàn)的概念詞分別為:抑郁癥人群:病人、醫(yī)院、醫(yī)師、藥物、負(fù)擔(dān)、廢物;正常人群:正常、工作、單位、職員、職業(yè)、生活。最終得到的屬性詞類別為:積極形容詞/消極形容詞;呈現(xiàn)的屬性詞分別為:積極形容詞:成功、輕松、溫暖、陽光、開放、清晰;消極形容詞:害羞、傷心、無趣、傷感、呆板、無能。實驗要求所有被試者對呈現(xiàn)在計算機(jī)屏幕中央的概念詞和屬性詞進(jìn)行分類，總共有7個步驟。

數(shù)據(jù)由Inqusit程序?qū)С?，根?jù)Greenwald等人［8］提出的數(shù)據(jù)處理方法，計算出每一位被試的內(nèi)隱聯(lián)想測驗效應(yīng)值D_biep(D measure with built－in error penalty)。一般而言，D_biep為正數(shù)則意味著積極的刻板印象，反之則為消極的刻板印象，且D_biep的絕對值越大，表示內(nèi)隱刻板印象越強(qiáng)。

1．3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 19．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，性別構(gòu)成等計數(shù)資料采用χ2檢驗，均數(shù)比較采用協(xié)方差分析F檢驗或t檢驗，各因素間關(guān)系經(jīng)Pearson相關(guān)分析。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 依從性好的患者與依從性差的患者的外顯刻板印象強(qiáng)度比較

由于依從性好組與依從性差組性別構(gòu)成比例存在統(tǒng)計學(xué)差異，故對兩組之間的刻板印象比較時采用協(xié)方差分析。外顯積極的刻板印象存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=6．77，P＜0．01);外顯消極的刻板印象存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=10．08，P＜0．01);經(jīng)配對t檢驗，依從性好組患者積極刻板印象顯著大于消極刻板印象(t=5．47，P＜0．01);經(jīng)配對t檢驗，依從性差組患者的消極刻板印象顯著大于積極刻板印象(t=5．47，P＜0．01)，見表1。

表1 依從性好組與依從性差組的外顯刻板印象強(qiáng)度比較(±s)

表1 依從性好組與依從性差組的外顯刻板印象強(qiáng)度比較(±s)

FP積極刻板印象項目依從性好組2．30±1．043．44±2．1710．080．00 3．28±1．542．49±1．676．770．00消極刻板印象(n=40)依從性差組(n=40)

2．2 依從性好的患者與依從性差的患者的內(nèi)隱刻板印象強(qiáng)度比較

對兩組的內(nèi)隱刻板印象采用協(xié)方差分析，兩組的內(nèi)隱刻板印象存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=11．73，P＜0．01)，見表2。

表2 依從性好組與依從性差組的內(nèi)隱刻板印象比較(±s)

表2 依從性好組與依從性差組的內(nèi)隱刻板印象比較(±s)

FP依從性好組400．41±0．組別樣本數(shù)(n)D_biep 00 49依從性差組40-0．38±0．5711．730．

2．3 外顯刻板印象與內(nèi)隱刻板印象的相關(guān)分析

分別對依從性好組與依從性差組的患者的外顯刻板印象與內(nèi)隱刻板印象進(jìn)行積差相關(guān)分析，相關(guān)分析表明，依從性好組的患者的內(nèi)隱刻板印象與其積極的外顯刻板印象存在統(tǒng)計學(xué)差異(r=0．38，P=0．02);依從性差組的患者的內(nèi)隱刻板印象與其積極的外顯刻板印象存在統(tǒng)計學(xué)差異(r=0．57，P=0．00)，見表3。

表3 外顯刻板印象與內(nèi)隱刻板印象的相關(guān)(r)

3 討論

刻板印象是由人們對某一群體成員相對固定的觀念或期望所構(gòu)成的認(rèn)知結(jié)構(gòu)以及特定的社會認(rèn)知圖式，刻板印象是心理疾病污名中重要成分，心理疾病患者社會公眾都會對心理疾病患者存在消極的刻板印象，刻板印象對提高心理疾病患者的治療依從性具有重要的作用［9-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于依從性好的抑郁癥患者，積極外顯抑郁刻板印象強(qiáng)度高于依從性差的抑郁癥患者;反之，消極抑郁外顯刻板印象低于依從性差的抑郁癥患者。之所以這樣，Burkley等研究發(fā)現(xiàn)［11］刻板印象具有選擇性，個體往往會選擇與自身特征相一致的刻板印象相聯(lián)系。從刻板印象的選擇理論出發(fā)，依從性好的抑郁癥患者往往以比較積極的觀念來認(rèn)同自己所屬的群體，認(rèn)為自己所屬的群體是充滿希望的、可以治愈的、可以恢復(fù)至正常的等屬性，從而表現(xiàn)為積極的刻板印象。反之，依從性差的抑郁癥患者往往以比較消極的觀點(diǎn)來認(rèn)同自己所屬的群體，認(rèn)為自己所屬的群體是沒有希望、前途暗淡的、沒有能力的屬性，從而表現(xiàn)為消極的刻板印象。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)隱抑郁刻板印象中，依從性好的抑郁癥患者內(nèi)隱刻板印象是積極，依從性差的抑郁癥患者的內(nèi)隱刻板印象是消極的。之所以這樣，Beck認(rèn)知理論認(rèn)為抑郁者與正常人相比更具有消極的自動思維，自動思維是指抑郁癥患者處于一種特殊的情境中時出現(xiàn)的一種自動的、不隨意的、持續(xù)存在的思維，且抑郁癥患者的自動思維隨抑郁癥嚴(yán)重程度變化而變化［12-13］。而且內(nèi)隱圖式理論認(rèn)為刻板印象是種自動化的心理操作過程，它是不受意識控制的，它會潛移默化的影響著影響著個體對某個群體的社會知覺、決策和行為［14］。因此，抑郁癥刻板印象提供了一個具有過濾作用的心理圖式，該圖式能夠促進(jìn)抑郁癥刻板一致信息的加工，同時過濾掉抑郁癥刻板不一致信息。抑郁癥刻板印象的激活不僅會促進(jìn)個體對抑郁癥刻板一致信息的注意，也會降低對抑郁癥刻板不一致信息的注意。因此，在同時呈現(xiàn)給被試抑郁癥刻板相容和不相容任務(wù)時，依從性好的抑郁癥患者由于內(nèi)隱刻板印象與積極的屬性相容，其反應(yīng)時短，內(nèi)隱刻板印象是積極的;反之，依從性差的抑郁癥患者因刻板印象與積極的屬性不相容，其反應(yīng)時就長，內(nèi)隱刻板印象是消極的。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于依從性好的抑郁癥患者，積極的外顯刻板印象與內(nèi)隱刻板印象是一致的;對于依從性差的抑郁癥患者，消極的外顯刻板印象也與內(nèi)隱刻板印象是一致的?？贪逵∠蟮囊恢滦阅Ｐ驼J(rèn)為，外顯刻板印象和內(nèi)隱的刻板印象所測量的是同一個心理結(jié)構(gòu)［15］;而且內(nèi)隱刻板印象在某種程度上可以有效預(yù)測外顯態(tài)度困［16］。因此，對于依從性好的抑郁癥患者，積極的外顯刻板印象與積極內(nèi)隱刻板印象是一致的、類似的，對于依從性差的抑郁癥患者，消極的外顯刻板印象也與消極內(nèi)隱刻板印象是一致的。

本研究不足:①本研究樣本偏小，研究的結(jié)論代表性有限，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的研究;②影響抑郁癥患者依從性的因素還有很多，如應(yīng)對方式、人格特征、經(jīng)濟(jì)條件等，這些因素與刻板印象是否存在一定的相關(guān)，在本研究中并未進(jìn)行探討，有待以后的進(jìn)一步研究;③僅作了橫斷面的研究，未能進(jìn)一步作跟蹤調(diào)查，刻板印象與患者依從性好壞隨時間變化的關(guān)系有待進(jìn)一步的研究。

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