劉云霞，任恒昌，石屹崴，喻文立（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津，300192）

1 臨床病例

1.1 基本資料：患者男性，34歲，身高176 cm，體重92.5 kg，主因“活動(dòng)后胸悶憋氣2年”入院。入院前患者因“擴(kuò)張性心肌病”行Assitt5 左心室輔助+埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入。術(shù)后長(zhǎng)期服用地高辛強(qiáng)心，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿，拜阿司匹林、華法林、潘生丁抗血小板治療。

1.2 術(shù)前查體：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自由體位，意識(shí)清楚，查體合作。體溫36.8 ℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓105 / 72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；氣管居中，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性（-）；前胸可見(jiàn)縱行手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音清，聽(tīng)診心音為連續(xù)機(jī)械性雜音；右上腹可見(jiàn)管狀物穿出，以無(wú)菌敷料覆蓋； 雙下肢水腫。

1.3 術(shù)前檢查：入院血常規(guī)、生化及凝血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲提示左心增大，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為70 mm，左心功能減低，二尖瓣關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)為40%。胸片示右膈肌抬高至第6肋間，胸部CT提示雙肺多發(fā)局限性不張，心臟術(shù)后改變，心影增大。

1.4 術(shù)前治療：術(shù)前給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張肺血管、營(yíng)養(yǎng)心肌和維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。術(shù)前常規(guī)禁食水，入手術(shù)室前30分鐘肌肉注射地西泮 10 mg。

1.5 麻醉誘導(dǎo)及維持：患者入手術(shù)室時(shí)血壓為96/70 mmHg、心率78次/分，左心輔助裝置示心排血量為5.1 L/min，局麻下建立橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉采用慢誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼50 μg，依托咪酯12 mg，維庫(kù)溴銨12 mg。可視喉鏡下氣管插管后建立中心靜脈，置入Swan-Ganz導(dǎo)管，中心靜脈壓15 mmHg，肺動(dòng)脈壓23/10 mmHg。麻醉維持采用以舒芬太尼為主的靜吸復(fù)合麻醉。

1.6 手術(shù)過(guò)程：開(kāi)胸后見(jiàn)胸腔內(nèi)黏連嚴(yán)重，主動(dòng)脈插管困難，游離心臟后，行股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，直接阻斷主動(dòng)脈，取出Assitt5 左心室輔助體內(nèi)部分。行上腔靜脈插管后切除病心，以雙腔靜脈法行原位心臟移植。

1.7 移植后麻醉管理：體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)泵入多巴胺 3 μg /（kg·min），多巴酚丁胺 2 μg /（kg·min）；心臟復(fù)跳后泵入腎上腺素0.04 μg /（kg·min），復(fù)跳后心肌收縮良好，肺動(dòng)脈壓25/13 mmHg，泵入前列腺素E 2 ng /（kg·min），并經(jīng)氣管導(dǎo)管吸入5%一氧化氮。由于胸腔黏連嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)面大，且術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血較多，體外循環(huán)停機(jī)后給予積極輸注血漿、冷沉淀、血小板、凝血酶及纖維蛋白原糾正凝血異常，輸注紅細(xì)胞提升血色素并維持足夠的循環(huán)血量。出手術(shù)室時(shí)患者生命體征：心率100 次/分，血壓107/65 mmHg，中心靜脈壓7 mmHg。

1.8 轉(zhuǎn)歸：術(shù)后第3天在呼吸機(jī)輔助下患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意，給予脫機(jī),拔管。拔管后患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率為40～50 次/分，出現(xiàn)腹部反常呼吸。吸氧狀態(tài)下查血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮海≒aCO2）57 mmHg，氧分壓142 mmHg。給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，患者不能耐受，出現(xiàn)心率加快、血壓升高，再次給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。床旁胸片提示右側(cè)膈肌上抬至第6肋水平，左側(cè)膈肌上抬至第5肋間水平。診斷為雙側(cè)膈神經(jīng)損傷，于術(shù)后第6天行氣管切開(kāi)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，間斷脫機(jī)，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，于術(shù)后第30天完全脫離呼吸機(jī)，術(shù)后35天出院。

2 討 論

心臟移植術(shù)是終末期心臟衰竭患者的有效治療手段［1］，但是由于供體短缺，很多患者在等待過(guò)程中死亡。20多年前就有報(bào)道將心室輔助裝置植入患者體內(nèi)，作為向心臟移植的過(guò)渡的手段，并取得良好效果［2］，該技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，并有大量成功的報(bào)道［3-5］。但是，由于植入心室輔助裝置需要開(kāi)胸，術(shù)后心包廣泛黏連，且長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，導(dǎo)致凝血異常，術(shù)中失血量較多，這給二次開(kāi)胸行心臟移植增加困難，也大大增加了麻醉管理的難度。Awad等［6］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往行心室輔助裝置接受心臟移植手術(shù)的患者，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及輸血量較既往無(wú)開(kāi)胸手術(shù)史患者明顯增加。本例患者體外循環(huán)共340分鐘，其中升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間140分鐘，體外循環(huán)輔助時(shí)間200分鐘，明顯超出無(wú)開(kāi)胸心臟患者手術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間。共輸注紅細(xì)胞20 U，血漿3 000 ml，冷沉淀20個(gè)治療量，血小板3個(gè)治療量，均明顯超出了無(wú)開(kāi)胸心臟移植患者手術(shù)的用血量。國(guó)內(nèi)關(guān)于心室輔助后心臟移植的成功病例鮮有報(bào)道，肖學(xué)鈞等［7］報(bào)道了國(guó)產(chǎn)雙心室輔助裝置-羅葉泵用于心臟移植過(guò)渡支持1例，但患者術(shù)后13天死于感染及多器官功能衰竭。本例手術(shù)過(guò)程中積極改善患者凝血及貧血狀態(tài)，使手術(shù)得以順利完成。

本例患者出現(xiàn)呼吸困難，腹式反常呼吸，胸片提示左側(cè)膈肌位于第5肋間隙，較術(shù)前抬高，考慮可能是由于術(shù)野黏連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，左側(cè)膈神經(jīng)損傷所致。術(shù)后經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)輔助、呼吸功能鍛煉，患者逐漸恢復(fù)。膈神經(jīng)麻痹是二次開(kāi)胸行心臟移植的并發(fā)癥之一，應(yīng)給予重視，以避免術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥影響患者預(yù)后。