文 楊煥宇 劉樹(shù)楊 陳紅燕 高萬(wàn)峰

目前，心血管疾病已經(jīng)成為全球第一死因，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在2012 年，全世界約有5600 萬(wàn)人死亡，而因缺血性心臟病死亡的人數(shù)就高達(dá)740 萬(wàn)。認(rèn)真審視對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，能進(jìn)一步優(yōu)化缺血性心臟病患者治療策略，降低其死亡率。而人類(lèi)對(duì)這一機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了不同的階段。200 年前，人們認(rèn)為心外膜冠脈阻塞病變是心絞痛的發(fā)病機(jī)制，100 年前認(rèn)為血栓急性阻塞心外膜冠脈是急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制，近20 年來(lái)，冠脈微循環(huán)功能障礙對(duì)于心肌缺血的影響越來(lái)越受到各方重視。

對(duì)冠心病的影響一直被忽視

目前有很多胸痛經(jīng)常會(huì)發(fā)生在沒(méi)有明顯的冠脈粥樣硬化的病人中，或者發(fā)生在冠脈粥樣斑塊病變較輕的病人中，還有些心肌梗死病人在成功PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）后病變血管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘余狹窄，但仍出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象或持續(xù)的胸痛等缺血癥狀。目前認(rèn)為這些癥狀與冠脈微血管病變有關(guān)。冠脈微循環(huán)是指由直徑＜200μm 的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈組成的微循環(huán)系統(tǒng)。與大中型冠脈相比，占冠狀循環(huán)95%的冠脈微小血管不能被冠脈造影所檢測(cè)，因此，冠脈微血管病變可以說(shuō)是海面下的冰山，是一種不可見(jiàn)的潛在危險(xiǎn)。冠脈微血管作為冠脈循環(huán)的末端，對(duì)于冠脈的血流量有著至關(guān)重要的調(diào)控作用，直接影響心肌灌注。目前臨床實(shí)踐中，始終把冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即冠狀動(dòng)脈≥50%狹窄診斷為冠心病，≥70%狹窄進(jìn)行PCI 治療，可見(jiàn)臨床中治療冠心病是以冠狀動(dòng)脈狹窄為中心展開(kāi)的，未能充分考慮到冠狀動(dòng)脈微循環(huán)在冠心病發(fā)病中的重要作用。隨著研究的深入，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到微血管功能障礙也是心肌缺血的重要機(jī)制。

與無(wú)明顯指征的冠心病心絞痛有關(guān)

急性冠脈綜合征（無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊）冠狀動(dòng)脈造影示冠脈正常或接近正常，而有明顯的胸痛癥狀的病人，尤其是損傷內(nèi)皮功能的這組病人其預(yù)后不好。近來(lái)報(bào)告發(fā)作急性冠脈綜合征但沒(méi)有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的病人，1 年病死率較高，大約可達(dá)到1.0%，其發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究 。

慢性穩(wěn)定性心絞痛（造影示冠狀動(dòng)脈血管光滑正常）X 綜合征的定義：勞力性心絞痛、典型運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、冠脈造影冠脈血管正常。這類(lèi)病人有微血管功能失調(diào)，也被稱為微血管型心絞痛。微血管功能失調(diào)與高血壓、心力衰竭和糖尿病有關(guān)，早期動(dòng)脈粥樣硬化也與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)，但微血管內(nèi)皮功能失調(diào)僅可定義一部分病人，如心臟移植病人由于心臟微血管收縮功能異常也可以出現(xiàn)心絞痛。所以對(duì)于無(wú)冠脈狹窄的心絞痛要明確其病理生理，這樣有助于針對(duì)性治療。

成功血運(yùn)重建后持續(xù)或反復(fù)心絞痛

與藥物治療相比，急性心肌梗死病人經(jīng)過(guò)PCI 或CABG 術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）血運(yùn)重建后，可以明顯緩解心絞痛，改善心功能。但是也有相當(dāng)一部分病人血運(yùn)重建后仍有持續(xù)的胸痛癥狀，甚至死亡。這種情況可能是由于微血管出現(xiàn)持續(xù)性缺血改變所致。

無(wú)復(fù)流急性心肌梗死病人，成功血管重建后沒(méi)有足夠的血液灌注，與不利的心血管事件有關(guān)。有研究認(rèn)為急性心肌梗死做急診PCI 后，由于末梢大小栓塞形成，影響心肌灌注，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

冠脈慢血流現(xiàn)象最初定義為X 綜合征的部分病人，冠脈造影示冠脈血管正常，但發(fā)現(xiàn)冠脈血流緩慢。一些研究已經(jīng)證實(shí)這類(lèi)病人冠脈微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能均異常。由于它與X 綜合征在臨床特征方面有明顯不同，所以考慮為另一種微血管病變。

冠脈微循環(huán)病變的預(yù)防和治療

微血管損傷一般發(fā)生于心肌壞死區(qū)域，故治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可能不會(huì)使己壞死的心肌受益，但改善無(wú)復(fù)流后可將血流及其營(yíng)養(yǎng)成分輸送至壞死區(qū)，從而加速愈合，減少心肌梗塞的擴(kuò)展，延緩左室重構(gòu)，及促進(jìn)新生血管的生成。缺血時(shí)間越長(zhǎng)則無(wú)復(fù)流越嚴(yán)重，因此應(yīng)該積極并盡早促進(jìn)血管再通?，F(xiàn)在研究較多的是一些作為血管再通治療的輔助藥物，它們起到了很好的預(yù)防、減輕無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的作用。藥物治療應(yīng)該在無(wú)復(fù)流出現(xiàn)之前或尚不明顯時(shí)使用，否則藥物無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端微血管而發(fā)揮抗缺血再灌注損傷的作用。

一直以來(lái)，冠心病的治療重點(diǎn)集中在冠狀動(dòng)脈主干的病變，然而在冠脈血流調(diào)節(jié)方面起主要作用的卻是冠脈微循環(huán)。目前雖然有多種藥物和血管重建方案治療冠心病，但大多用來(lái)治療冠狀動(dòng)脈大血管病變，針對(duì)微循環(huán)的治療方法卻非常有限。目前研究表明，冠脈微血管的擴(kuò)張受代謝物質(zhì)的調(diào)控，如ATP 等。KATP通道開(kāi)放劑（如尼可地爾）對(duì)冠脈微血管有擴(kuò)張作用，而且對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)增強(qiáng)。