黃子菁，曹洋

·綜述·

論戒煙在冠心病二級預(yù)防中的重要性

黃子菁，曹洋

冠心病的二級預(yù)防是指為防止冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)及病情加重而采用的非藥物或藥物干預(yù)措施。作為冠心病的一個獨立危險因素，吸煙可通過引起血脂紊亂、損傷血管內(nèi)皮細胞等途徑加速冠狀動脈粥樣硬化形成，故在冠心病的二級預(yù)防中，戒煙具有重要意義。本文通過探討吸煙在冠心病發(fā)生和發(fā)展中的作用及戒煙后冠心病患者的獲益以說明其重要性。

冠心病;二級預(yù)防;戒煙;吸煙;動脈粥樣硬化

黃子菁，曹洋．論戒煙在冠心病二級預(yù)防中的重要性［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):138－140．［www．syxnf．net］

Huang ZJ，Cao Y．Importance of smoking cessation on secondary prevention of coronary heart disease［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):138－140．

1 概述

冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者采用非藥物或藥物干預(yù)措施以防止急性冠脈綜合征(ACS)及病情加重，包括: (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及抗血小板和抗凝治療;(2)β受體阻滯劑的使用及控制血壓;(3)調(diào)節(jié)血脂，尤其是控制低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)水平以及戒煙; (4)健康飲食及糖尿病的治療;(5)冠心病二級預(yù)防教育及運動。有隨訪調(diào)查顯示，冠心病吸煙者介入術(shù)后1年仍有超過60%的患者吸煙［1］。流行病學調(diào)查顯示，我國居民尤其缺乏對吸煙與心血管病間關(guān)系的認識，并且冠心病患者缺乏二級預(yù)防的知識［2］，加上尼古丁依賴等因素，在冠心病的二級預(yù)防中戒煙一項并未得到完全落實，或存在吸煙患者戒煙后復吸情況。

2 吸煙對于冠心病患者的危害

美國心臟協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，與非吸煙者相比，吸煙者罹患冠心病的風險增高2～4倍。作為冠心病的一個獨立危險因素，吸煙促發(fā)冠狀動脈粥樣硬化的機制主要有以下幾個方面:脂蛋白代謝紊亂、內(nèi)皮細胞功能紊亂、血栓形成增加、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激增強。

2．1 吸煙導致血脂紊亂既往研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者總膽固醇水平升高3%，三酰甘油(TG)水平升高9．1%，低密度脂蛋白(LDL)水平升高1．7%，高密度脂蛋白(HDL)水平降低5．7%，載脂蛋白A1(ApoA1)水平降低4．2%［3］。尼古丁可導致游離脂肪酸(FFA)增加，進而刺激肝臟大量合成TG并降低脂蛋白脂肪酶活性，從而減少TG降解，升高血清TG水平。另外，長期吸煙可導致血漿HDL水平降低，這可能與巨噬細胞ABCA1誘導膽固醇外流功能下降有關(guān)［4］;還可降低HDL抗氧化能力，表現(xiàn)為氧化延遲時間明顯短于不吸煙健康者，最大氧化速度(Vmax)明顯高于不吸煙健康者以及對HDL具有保護作用的血清對氧磷酸酶－1(PON－1)水平降低。再者，在Transwell趨化實驗中，冠心病吸煙者HDL抑制LDL趨化的能力及誘導巨噬細胞內(nèi)膽固醇外流率均明顯低于健康吸煙者［5］。同時，長期吸煙可導致血漿LDL及血清載脂蛋白B(ApoB)水平升高，并促進LDL氧化修飾，表現(xiàn)為LDL的基礎(chǔ)氧化狀態(tài)OD值及LDL對單核巨噬細胞(THP－1)來源的巨噬細胞趨化能力的明顯升高等，從而導致LDL－C/HDL－C比值升高及高脂血癥［5］。

2．2 吸煙導致內(nèi)皮細胞損傷以及炎性反應(yīng)增強關(guān)曉猛等［6］研究表明，吸煙者存在明顯的內(nèi)皮細胞功能障礙。吸煙可通過以下多個途徑損傷內(nèi)皮細胞及加強炎性反應(yīng):(1)尼古丁及一氧化碳可直接破壞內(nèi)皮細胞，改變血管內(nèi)皮細胞骨架，延遲內(nèi)皮細胞的遷移使血管內(nèi)皮重塑不完整。(2)低密度脂蛋白受體(LOX－1)是近年來發(fā)現(xiàn)的氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)的主要受體之一，在血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞中廣泛表達。劉軍等［7］研究表明，LOX－1表達升高可能是連接吸煙與冠心病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一，其可能機制是吸煙能夠上調(diào)冠狀動脈內(nèi)皮細胞LOX－1的表達，而LOX－1與其配體結(jié)合后會加重冠狀動脈內(nèi)皮細胞損傷，并促進平滑肌細胞和巨噬細胞吞噬脂質(zhì)而轉(zhuǎn)化為泡沫細胞;此外，LOX－1能誘導各種黏附分子和炎性因子的表達，促進單核細胞和淋巴細胞的黏附、聚集，在冠心病的發(fā)生和發(fā)展中均起著重要作用。(3)劉菲等［8］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可導致內(nèi)皮細胞白介素10(IL－10)表達下降，從而減少IL－10對腫瘤壞死因子α(TNF－α)、單核細胞趨化蛋白(MCP－1)等炎性遞質(zhì)及組織因子、基質(zhì)金屬蛋白酶合成的抑制作用，增強血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)。(4) Barua等［9］研究表明，吸煙可損傷內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶(eNOS)，導致NO合成下降，降低NO的生物利用度;而解構(gòu)的eNOS將產(chǎn)生活性氧(ROS)，進一步損傷內(nèi)皮細胞。(5) Helmersson等［10］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙引起的炎性反應(yīng)可由環(huán)氧合酶(COX)或細胞因子介導，細胞因子介導的炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為白介素6(IL－6)水平增高，趨化炎性細胞到病變局部，加速動脈粥樣硬化的形成。(6)Lavi等［11］研究表明，吸煙可影響炎性細胞的數(shù)量和功能，增加白細胞總數(shù)及分類計數(shù)，暴露于煙草中的單核細胞、內(nèi)皮黏附性和趨化因子CXCL8釋放均增加。(7)內(nèi)皮素－1(ET－1)是內(nèi)皮細胞衍生的作用較強的收縮血管因子，其水平增高是吸煙引起動脈粥樣硬化的重要原因之一［12］，吸煙可使損傷的內(nèi)皮細胞生成和釋放大量ET－1，進而激活炎性反應(yīng)并增加動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。(8)吸煙還可使血中鎘和鉛含量增高，加劇血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)如微管和表面蛋白的氧化損傷，進而加劇內(nèi)皮細胞收縮、結(jié)構(gòu)變化和/或死亡［13］。

2．3 吸煙促進血栓形成吸煙可增加體內(nèi)纖維蛋白原、組織型纖溶酶原激活劑(t－PA)抗原、D－二聚體水平，可通過多個環(huán)節(jié)促進血栓形成。(1)Harding等［14］研究表明，吸煙可增加血小板血栓素B2(TXB2)的生成，并上調(diào)CD40/CD40L的表達，增強血小板之間以及血小板與血管壁之間的相互作用。(2)前列環(huán)素(PGI2)是血栓素的拮抗劑，吸煙可減少PGI2的合成，導致血栓素對PGI2的反應(yīng)降低。(3)吸煙者血液循環(huán)中組織因子(TF)活性遠高于非吸煙者［15］，而TF可同時激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，啟動內(nèi)源性、外源性兩種凝血酶級聯(lián)放大反應(yīng)，在血栓形成過程中起著重要作用。(4)吸煙還可引起血同型半胱氨酸(Hcy)水平增高，并呈劑量依賴性［16］，而Hcy通過抑制二磷酸腺苷(ADP)酶活性而增加ADP對血小板的誘聚作用，激活凝血因子Ⅴ、Ⅻ，增強血小板聚集功能和TF活性等多種途徑使機體處于血栓前狀態(tài)。

2．4 吸煙與冠心病其他危險因素的關(guān)系作為冠心病的獨立危險因素，吸煙亦可通過促進冠心病其他危險因素的發(fā)生和發(fā)展而加重冠心病的病情，即對有其他易患因素的人來說，吸煙對冠心病患者的病死率和致殘率與其他危險因素間有協(xié)同作用［17］。首先，吸煙與糖尿病存在較明顯的協(xié)同作用，可明顯增加冠心病發(fā)生風險［18］。糖尿病是冠心病患者繼發(fā)冠狀動脈事件的顯著預(yù)測因子，目前認為糖尿病與冠心病的關(guān)系與胰島素抵抗直接相關(guān)。一方面，尼古丁可通過興奮交感神經(jīng)而促進兒茶酚胺與其他升血糖激素釋放，兒茶酚胺可通過損傷胰島素信號傳導通路和內(nèi)在活性減少葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的合成，從而拮抗胰島素;另一方面，長期吸煙使體內(nèi)TNF－α水平增高，TNF－α可通過抑制胰島素介導的葡萄糖轉(zhuǎn)運及促進FFA的釋放而直接或間接地介導胰島素抵抗的產(chǎn)生［19－20］。再者，吸煙可損傷血管內(nèi)皮細胞，導致血管內(nèi)中膜厚度加速變厚及血管彈性改變，并興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使周圍血管緊張性增高、促進血管收縮，進而促進高血壓的發(fā)生發(fā)展。由高血壓引起的管壁切力變化會對冠狀動脈造成機械刺激，改變血管內(nèi)皮細胞通透性及黏附性并使大分子滲透入管壁，加速冠心病病變進程［18］。此外，吸煙可顯著降低血清直接和間接膽紅素水平。膽紅素是一種內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，具有抗LDL氧化作用，臨床數(shù)據(jù)表明血清膽紅素降低50%者冠心病發(fā)病風險可能增加47%［21］，長期吸煙可消耗冠心病患者內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)(如膽紅素等)而使機體處于氧化狀態(tài)。

對于冠心病患者來說，煙草燃燒過程中產(chǎn)生的CO與血紅蛋白結(jié)合后可降低血液攜氧能力，進一步加重心肌缺氧;吸煙可導致冠狀動脈介導性擴張損傷［22］，降低冠狀動脈及其側(cè)支循環(huán)的代償作用［23］，導致冠狀動脈痙攣，誘發(fā)心絞痛并導致冠狀動脈介入治療后Q波心肌梗死發(fā)生風險增高［24］。對于急性心肌梗死(AMI)患者來說，吸煙可增加介入治療后再狹窄發(fā)生風險，并使AMI患者病死率成倍上升［25］。另外，在冠心病的二級預(yù)防中對于需要長期服用血小板聚集抑制劑及調(diào)脂類藥物的冠心病患者來說，吸煙是阿司匹林抵抗和半抵抗的獨立危險因素，表現(xiàn)為ADP誘導的血小板平均聚集率≥70%，花生四烯酸誘導的血小板平均聚集率≥20%，即在吸煙冠心病患者中，阿司匹林抑制血小板活性的效果不理想，表明吸煙與阿司匹林抵抗強相關(guān)［26］。國內(nèi)研究表明，吸煙可消除他汀類藥物降脂治療75%的益處［27］，降低β受體阻滯劑的抗缺血作用［28］，亦可抵消體育活動所得獲益。此外，吸煙可通過促進兒茶酚胺的釋放而增強心肌應(yīng)激性，增加冠心病患者猝死風險［29］。

3 戒煙的獲益

在冠心病的二級預(yù)防中，戒煙是最經(jīng)濟有效的干預(yù)措施，可使冠心病病死率降低36%，且隨著戒煙時間延長而進一步降低;戒煙還可使再發(fā)非致死性心肌梗死風險降低32%，降低卒中和冠狀動脈旁路移植術(shù)后死亡風險［30］及冠狀動脈介入治療后死亡風險［31］。戒煙15年后，冠心病患者死亡絕對風險將與正常不吸煙者相似，與使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林等藥物相比獲益更為明顯［30］。戒煙可通過改善血管內(nèi)皮細胞功能、增加小動脈順應(yīng)性而減輕動脈僵硬度，減輕長期吸煙者血小板聚集及血小板內(nèi)氧化還原失衡。有研究表明，冠心病吸煙者戒煙3個月后巨噬細胞ABCA1蛋白和mRNA表達增加，其誘導巨噬細胞內(nèi)膽固醇外流作用顯著改善［4］，HDL抗趨化能力及抗氧化作用明顯提高(表現(xiàn)為氧化延遲時間延長及Vmax降低)，hs－CRP水平明顯降低。隨訪發(fā)現(xiàn)冠心病吸煙者戒煙3個月后血清ApoA1較繼續(xù)吸煙者明顯升高［5］。

綜上所述，戒煙在冠心病的二級預(yù)防中具有重要的意義。對于不希望戒煙者，醫(yī)生應(yīng)通過強化其戒煙意愿，運用煙草干預(yù)的醫(yī)學支持5A理論(Ask——詢問冠心病吸煙者的吸煙情況，Advice——對其提供戒煙建議，Assess——評估其戒煙意愿，Assist——幫助其制定戒煙策略，Arrange——安排戒煙后隨訪)，提供心理支持及戒煙藥物(如尼古丁貼劑、鹽酸安非他酮、伐尼蘭克等)，并以自身不吸煙作表率，或積極參與控煙政策的制定、戒煙門診的建設(shè)等，將控煙工作融入臨床工作中，努力幫助冠心病吸煙者擺脫從心理到生理上對煙草的依賴。

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A

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2014－08－12;

2014－12－06)

(本文編輯:崔莎)

510000廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(黃子菁);廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科(曹洋)

曹洋，510000廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科