孫麗蕊，侯繼秋，張紅梅，田 旭，郭秋實，孫智輝*

一例妊娠期婦女應用吸入用糖皮質激素治療咳嗽的用藥分析

孫麗蕊1，侯繼秋2，張紅梅1，田 旭1，郭秋實1，孫智輝1*

目的 通過臨床藥師對1例妊娠期急性上呼吸道感染患者實施藥學監(jiān)護的過程，探討此類患者的藥學監(jiān)護要點及藥師在臨床藥物治療中發(fā)揮的作用。方法 針對患者病情及生理特點，從鎮(zhèn)咳藥物種類、糖皮質激素對胎兒影響等方面，臨床藥師制定了關于糖皮質激素種類、劑型、給藥途徑及劑量的給藥方案，并對可能出現(xiàn)的不良反應進行監(jiān)護。結果 經糖皮質激素霧化吸入治療后，患者咳嗽癥狀得到有效控制，出院未見胎兒發(fā)育異常。結論 臨床藥師參與個體化給藥方案的制定，進行必要的藥學監(jiān)護，對于臨床規(guī)范、合理用藥具有重要意義。

妊娠；糖皮質激素；臨床藥師；藥學監(jiān)護

0 引言

妊娠期婦女是一類具有生理、藥理特殊性的人群，用藥可能直接關系到胎兒的生長發(fā)育，所以妊娠期用藥安全性問題勢必成為醫(yī)務工作者關注的焦點。上呼吸道感染是妊娠期常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由此引起的咳嗽等癥狀則可能對患者及胎兒造成一定的損害。筆者作為臨床藥師參與制定1例妊娠期合并劇烈咳嗽患者的治療方案，從糖皮質激素的藥物選擇、用法用量等方面進行了分析，并對患者實施了重點藥學監(jiān)護。

1 病歷概況

患者，女，24歲，孕20周，因咳嗽、間斷發(fā)熱10余天入院，體溫最高39.5 ℃，午后為著，熱前無寒戰(zhàn)，于當?shù)蒯t(yī)院應用青霉素類抗菌藥物治療后未見明顯好轉，為進一步治療來我院。病程中出現(xiàn)頭暈、頭痛。既往史：2年前行輸卵管再通手術。

入院查體：咽部略充血、水腫，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞4.7×109/L，中性粒細胞百分比71.0%，淋巴細胞百分比16.6%，紅細胞計數(shù)3.52×1012/L，紅細胞壓積32.4%，平均紅細胞血紅蛋白含量32.5 PG。血生化：丙氨酸氨基轉移酶39 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶26 U/L，白蛋白24.4 g/L，球蛋白38.3 g/L，肌酸激酶10 U/L，乳酸脫氫酶282 U/L，肌酐84.7 μmol/L，尿素氮3.0 mmol/L，鈉131.0 mmol/L，鈣1.96 mmol/L。痰抗酸菌涂片檢測：未找到抗酸桿菌。C反應蛋白7.12 mg/dL；病毒抗體：IFV-A/IgM(+)；支原體、衣原體抗體：(+)；支氣管舒張試驗：(-)。

診斷：急性氣管-支氣管炎、急性上呼吸道感染、孕20周、低蛋白血癥、電解質紊亂-低鈉血癥、低鈣血癥。

在治療方面給予阿奇霉素抗感染，補鈉補鈣，高蛋白飲食。患者口服阿奇霉素片抗感染治療 3 d后，體溫正常，繼續(xù)口服2 d后停藥，仍有劇烈咳嗽。為避免咳嗽引起胎兒宮內缺氧，醫(yī)生考慮給予糖皮質激素治療。臨床藥師對該患者使用糖皮質激素的必要性進行了分析，通過文獻檢索評估了糖皮質激素對胎兒發(fā)育的風險性，并建議予以布地奈德混懸液霧化吸入，以達到治療效果并盡量減少影響胎兒發(fā)育的目的。

2 治療方案分析

2.1 咳嗽對胎兒的影響 咳嗽是人體的一種保護性呼吸反射動作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。但劇烈咳嗽可導致呼吸道出血、喉痛、音啞和呼吸肌痛。懷孕期間出現(xiàn)較多或太過劇烈的咳嗽癥狀，一方面可使腹壓增加，可能導致流產或早產。另一方面氣管、支氣管痙攣可導致胎兒乏氧、發(fā)育遲緩、窘迫甚至胎死宮中的發(fā)生[1]。如不及時進行止咳治療，胎兒將存在潛在危險。

2.2 妊娠期鎮(zhèn)咳藥物的選擇 我院現(xiàn)有鎮(zhèn)咳藥物包括磷酸可待因片、復方甲氧那明膠囊。由于可待因可透過胎盤，不能排除造成胎兒成癮，引起新生兒戒斷癥狀[2]。而復方甲氧那明膠囊內含有的成分為鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿和馬來酸氯苯那敏。文獻未檢索到該藥引起胎兒異常或產生不良影響的報道，但根據(jù)妊娠期“能單獨用藥就避免聯(lián)合用藥”的原則，臨床藥師不建議將該藥作為首選藥物。

患者咳嗽癥狀已持續(xù)10 d，且程度較重，不能除外存在支氣管痙攣，可以考慮應用支氣管舒張劑進行治療，目前臨床常見的支氣管舒張劑主要包括糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、茶堿類藥物、β2受體激動劑及抗膽堿類藥物。綜合FDA妊娠藥物分級、我院藥品種類及藥物作用特點，可以考慮給予糖皮質激素治療，以達到盡快控制咳嗽癥狀的目的。

妊娠婦女使用糖皮質激素對胎兒的影響仍存在爭議，對于可通過胎盤的糖皮質激素，即使應用藥理劑量，仍可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率，但尚未證明對人類有致畸作用[3]。妊娠時曾接受一定劑量糖皮質激素的患者，其分娩的嬰兒可能出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退的表現(xiàn)，應注意觀察。對早產兒，為避免呼吸窘迫綜合征，在分娩前給母親使用地塞米松，以誘導早產兒肺表面活化蛋白的形成，由于僅短期應用，對幼兒的生長和發(fā)育未見有不良影響。該患者已妊娠20周，胎兒腎上腺皮質的發(fā)育基本已完成[4]，經過與臨床醫(yī)生討論，認為短期應用糖皮質激素對患者及其胎兒的作用利大于弊。

2.2.1 藥物及給藥方式的選擇 參照FDA妊娠藥物分級，布地奈德吸入及腸道外給藥為B級，倍他米松、地塞米松、氟替卡松、甲潑尼龍腸道外給藥為C級。結合患者病情，綜合糖皮質激素妊娠期分類，可以選用布地奈德吸入治療。布地奈德在肺組織濃度較高，對于呼吸系統(tǒng)疾病有較好的療效。有研究表明，布地奈德應用于各種急性呼吸道感染引起的咳嗽有較好的療效[5]，布地奈德采用吸入方式給藥未發(fā)現(xiàn)明顯致畸作用[6-7]。霧化吸入是一種較全身給藥更為安全的給藥方式。一方面激素局部使用，通過消化道和呼吸道進入血液，大部分藥物被肝臟滅活，因此全身性不良反應較少，未發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓和子癇的發(fā)生[8]。另一方面，該給藥方式保證了肺部的藥物濃度，有助于提高藥物生物利用度[9]。

通過上述分析，臨床藥師認為吸入激素的局部抗炎作用強，可以有效減輕癥狀、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥。通過吸入過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。

2.2.2 藥物劑量及頻次的選擇 患者入院后咳嗽劇烈，影響睡眠及日?；顒??？紤]患者為妊娠期女性，為將激素對胎兒的影響降至最低，建議選用低劑量(200～400 μg/d)的布地奈德霧化吸入?；颊咭归g也有咳嗽癥狀，參照藥品說明書，確定給藥頻次為2次/d。

臨床藥師結合文獻查閱結果，與醫(yī)生溝通后確定最終激素治療方案：吸入用布地奈德混懸液200 μg，2次/d，霧化吸入給藥。3 d后，患者咳嗽癥狀緩解，予以出院。

2.3 對患者實施重點藥學監(jiān)護 患者應用霧化吸入布地奈德時，囑患者要均勻、自然呼吸，避免刻意深呼吸。霧化吸入結束后，要及時深度漱口，并吐出漱口水。布地奈德全身不良反應較少，但不能排除激素類藥物引起的血糖增高、消化道出血、血壓升高、興奮、煩躁、影響胎心等不良反應，用藥過程注意監(jiān)護相關指標。患者存在低鈣血癥，鑒于患者為孕婦，建議請婦產科醫(yī)生給予專業(yè)的補鈣方案，使用激素后復查血鈣與入院前未見明顯變化。出院時行婦科彩超，未見明顯異常。

3 討論

糖皮質激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物，是目前治療哮喘最有效的藥物。對妊娠合并急性上呼吸道感染患者給予糖皮質激素吸入治療可以改善肺功能，防止咳嗽發(fā)作及加重[5]。重癥以及未得到良好控制的咳嗽，對母親和胎兒有明確的危害，故對重癥咳嗽患者宜及早應用。

通過此病例，臨床藥師不僅掌握了激素在妊娠期婦女這一特殊人群中的應用，并且對激素使用過程中的監(jiān)護有了更深刻的認識。通過大量的文獻檢索，提供孕婦使用糖皮質激素的利與弊的證據(jù)，同時通過與醫(yī)生積極溝通，共同為患者的治療方案提供了有價值的建議，體現(xiàn)了臨床藥師在臨床治療團隊中的作用。

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·綜述·

Pharmaceutical care for a pregnancy patient with acute upper respiratory tract infection

SUN Li-rui1,HOU Ji-qiu2,ZHANG Hong-mei1,TIAN Xu1,GUO Qiu-shi1,SUN Zhi-hui1*

(1.Department of Pharmacy,The First Hospital of Jilin University-Division Ⅱ,Changchun 130031,China;2.Department of Pharmacy,The Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

Objective To find out the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for a pregnancy patient with acute upper respiratory tract infection.Methods In the light of the specific case,clinical pharmacists assisted physicians formulating the care regimen of the patient including glucocorticoid type,dosage,route of administration and dose regimen,concerning about the adverse drug reaction induced by glucocorticoid.Results Because of the effective anti-infection and hypoglycemic treatment,the infection and blood glucose level of the patient were controlled.No fetal maldevelopment was observed.Conclusion The participation of clinical pharmacists in individualized dose regimen can make pharmaceutical therapy more normative and reasonable.

Pregnancy;Glucocorticoids;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

2014-11-13

1.吉林大學第一醫(yī)院二部藥品管理部，長春 130031；2.吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，長春 130041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201508026