蔡正華, 王學(xué)建

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南通, 226001)

23例腦出血致急性梗阻性腦積水行腦室外引流治療的效果分析

蔡正華, 王學(xué)建

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南通, 226001)

摘要:目的探討出血性腦卒中導(dǎo)致急性梗阻性腦積水行腦室外引流的手術(shù)方法及時(shí)機(jī)。方法回顧性分析23例急性梗阻性腦積水并行腦室外引流術(shù)的患者臨床資料。結(jié)果急性梗阻性腦積水23例：高血壓腦出血并破入腦室致腦積水17例，其中14例行單側(cè)腦室額角外引流術(shù)(左側(cè)5例，右側(cè)9例)，3例行雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流，術(shù)后存活16例，1例因并發(fā)肺部感染死亡，需二次行腦室腹腔分流術(shù)4例；血管畸形腦出血4例均行單側(cè)腦室外引流(左側(cè)1例，右側(cè)2例)， 1例行雙側(cè)引流，存活3例，1例因感染最終器官衰竭死亡，其中1例需二次腦室腹腔分流術(shù)；腦梗死致梗阻性腦積水2例，行右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流，1例存活，另1例因腦損傷死亡。結(jié)論對(duì)于出血性腦卒中導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水，腦室外引流術(shù)是有效的治療方法。

關(guān)鍵詞:急性梗阻性腦積水; 腦室外引流術(shù); 腦室腹腔分流術(shù)

急性梗阻性腦積水是神經(jīng)外科急癥，需要緊急處理以緩解顱內(nèi)壓[1]。目前比較通行的方法是行腦積水腦室外引流術(shù)，可以快速緩解顱內(nèi)壓，對(duì)于腦出血病例還可以達(dá)到引流腦室積血，并可經(jīng)引流管注入尿激酶等藥物達(dá)到溶解腦出血，實(shí)現(xiàn)治療的目的，并可明顯減少后期腦室腹腔分流術(shù)的比例。2010年10月—2013年1月本院神經(jīng)外科共收治23例急性梗阻性腦積水病例，應(yīng)用腦室外引流術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組23例患者，男14例，女9例，年齡29～72歲，平均43.7歲。臨床表現(xiàn)：意識(shí)清醒12例，淺-中度昏迷8例，深昏迷3例。高血壓腦出血并破入腦室17例，腦血管畸形出血破入腦室4例，缺血性腦卒中2例。全部病例術(shù)前均行頭顱CT或MRI影像檢查，顯示梗阻性腦積水，伴或不伴腦室積血。

1.2　治療方法

所有病例術(shù)前均明確存在急性梗阻性腦積水，伴或不伴腦室積血。所有病例均存在顱內(nèi)高壓的相關(guān)表現(xiàn)。手術(shù)主要采用右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，其中對(duì)于單側(cè)腦室積血采用病側(cè)腦室穿刺, 4例存在雙側(cè)腦室積血病例行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。

手術(shù)方法如下：常規(guī)消毒后，平臥位，頭部抬高20～30°, 取冠狀縫前1 cm, 中線旁開(kāi)2～3 cm為頭皮穿刺點(diǎn)，顱骨鉆孔，“十”字形切開(kāi)硬腦膜，電凝硬膜止血，避開(kāi)皮層血管，以帶針芯穿刺針朝雙耳外耳道假想的連線中點(diǎn)穿刺。進(jìn)針4～6 mm, 有突破感，進(jìn)入側(cè)腦室額角，拔出針芯可見(jiàn)腦脊液流出，再置入0.5～1 cm。固定引流管，縫合頭皮。引流管外接引流袋。高度根據(jù)患者的顱內(nèi)壓和引流情況而定。

對(duì)于腦室出血多，甚至出現(xiàn)腦室鑄型的病例，作者行尿激酶腦室注入促進(jìn)溶血，加快恢復(fù)腦脊液循環(huán)。具體使用方法為：將5萬(wàn)U的尿激酶溶于5 mL的0.9%氯化鈉溶液中，經(jīng)外引流管注入腦室內(nèi)，關(guān)閉引流管2 h后，開(kāi)放引流管，將陳舊性血液、腦脊液排凈, 1 d后可再次注入尿激酶溶液。在引流過(guò)程中，觀察并記錄引流量及顏色，必要時(shí)可多次注射尿激酶治療。作者最多共注入4次尿激酶，在后期有5例病例加以腰穿腦脊液置管輔助引流及治療腦室積血。

本組外引流管最長(zhǎng)留置1周，一般3～5 d拔除。在治療過(guò)程中，及時(shí)復(fù)查頭部CT, 出血消失及梗阻緩解，及時(shí)夾閉引流管，如1 d以上(>24 h)無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且患者意識(shí)障礙未加重，則拔除引流管。

2結(jié)果

本組共有急性梗阻性腦積水伴或不伴腦室積血病例23例：高血壓腦出血并破入腦室17例，其中14例行同側(cè)側(cè)腦室額角外引流術(shù)(左側(cè)5例，右側(cè)9例), 3例行雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流，其中有2例配合使用腰穿腦脊液外引流術(shù)，術(shù)后存活16例, 1例因并發(fā)肺部感染死亡，需后續(xù)進(jìn)一步行腦室腹腔分流術(shù)4例；血管畸形腦出血4例，均行單側(cè)腦室外引流(左側(cè)1例，右側(cè)2例), 1例行雙側(cè)引流，存活3例, 1例因感染最終器官衰竭死亡，其中1例需二次腦室腹腔分流術(shù)；腦梗死致梗阻性腦積水2例，行右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流, 1例存活，另1例因腦損傷死亡。術(shù)后隨訪頭部CT檢查，均提示顱內(nèi)急性腦積水改善。

3討論

腦卒中導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水是神經(jīng)外科急癥，可以造成急性腦脊液循環(huán)障礙，腦積水不斷增多，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，張力增加?；颊邥?huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，嚴(yán)重者昏迷甚至死亡。神經(jīng)外科急診腦室外引流手術(shù)處理可緩解腦室壓力，引流腦脊液，緩解病情，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間[1-3]。

對(duì)于腦卒中導(dǎo)致的急性腦積水的發(fā)生原因，作者認(rèn)為有以下2個(gè)原因: ① 高血壓卒中或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種原因的出血，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)腦脊液的引流及吸收障礙，腦脊液在腦室系統(tǒng)積存，影響腦脊液循環(huán)。如出血堵塞導(dǎo)水管、三腦室積血等情況[4-6]; ②高血壓腦卒中、腦梗死等原因?qū)е履X腫脹、中線移位、腦室受壓等原因，導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管等腦脊液循環(huán)通路梗阻，產(chǎn)生梗阻性腦積水[7-8]。急性梗阻性腦積水形成后，因?yàn)槟X脊液循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓力增加，嚴(yán)重影響患者的生存狀態(tài)及意識(shí)狀況，會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，嚴(yán)重者會(huì)致死。臨床上應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)行CT等檢查，一旦確診，應(yīng)積極處理。

本院神經(jīng)外科2010年10月—2013年1月收治的急性梗阻性腦積水并行腦室外引流術(shù)的23例病例，其中高血壓腦出血破入腦室17例，血管畸形腦出血4例，腦梗死致梗阻性腦積水2例。雙側(cè)側(cè)腦室外引流4例，左側(cè)側(cè)腦室外引流6例，右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)13例。作者對(duì)于置管引流的原則是，一般以右側(cè)側(cè)腦室額角外引流為首選，但是對(duì)于雙側(cè)腦室鑄型病例選擇雙側(cè)側(cè)腦室置管外引流；對(duì)于單側(cè)腦室積血，選擇病側(cè)腦室置管引流。

對(duì)于腦室積血梗阻病例，腦室外引流置管治療過(guò)程中，予以配合注入尿激酶輔助治療。具體使用方法為：尿激酶5萬(wàn)單位溶于3～5 mL生理鹽水，經(jīng)引流管注入腦室內(nèi)，夾閉2 h左右，分開(kāi)引流，視積血量及引流效果，可連續(xù)使用數(shù)天。但在注入尿激酶后要嚴(yán)密觀察病情變化，若患者意識(shí)障礙加重、躁動(dòng)、血壓升高，及時(shí)開(kāi)放引流管。若管內(nèi)有新鮮出血或放管后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需要及時(shí)復(fù)查頭顱CT。Rohde等[9]早在1995年就報(bào)道了在腦室積血行腦室外引流配合使用rt-PA治療，取得了滿意的療效。2000年Naff等[10]報(bào)道了一組12例腦室積血病例行腦室外引流結(jié)合尿激酶注射治療方案，取得了滿意的效果。急性腦積水緩解后, 3～5 d內(nèi)夾閉，夾閉24 h, 如意識(shí)障礙未加重，則予以拔除腦室外引流管，一般引流管留置不超過(guò)1周。Huttner等[11]在腦室內(nèi)壓力小于或等于20 mmHg達(dá)24 h的病例，予以?shī)A閉引流管1 d, 復(fù)查頭部CT如無(wú)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，則予以拔除引流管。對(duì)于后期仍有腦積水病例，則予以行腦室腹腔分流替代，本組有7例需二次行腦室腹腔分流術(shù)。

對(duì)于腦積血病例，在后期治療中，配合使用了腰穿置管腦脊液引流術(shù)。在早期腦室系統(tǒng)仍處于梗阻狀態(tài)，尚未再通時(shí)，作者進(jìn)行腰穿行腦脊液置換術(shù)輔助治療，促進(jìn)腦積血排出。等明確腦室系統(tǒng)不存在梗阻時(shí)，尤其在拔除腦室外引流管后，繼續(xù)配合使用腰穿置管持續(xù)引流術(shù)。單純運(yùn)用腦室外引流術(shù)雖然能有效引流側(cè)腦室內(nèi)積血，但對(duì)于腦室鑄型、血凝塊較大時(shí)，僅腦室外引流管畢竟引流有限，尤其對(duì)于第三、四腦室的積血病例，接觸少、直接作用少，溶解效果不佳，對(duì)丘腦下部、腦干等顱內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)壓迫無(wú)法迅速解除，從而影響療效。而加用腦脊液置換術(shù)可協(xié)助加速溶解及清除顱內(nèi)積血，緩解顱內(nèi)壓。

本組病例中有2例發(fā)生非腦室系統(tǒng)的感染，最終死亡，但無(wú)1例發(fā)生腦室系統(tǒng)感染，所以作者認(rèn)為，注意無(wú)菌操作及拔管時(shí)間，可以有效地避免顱內(nèi)感染的發(fā)生率。Sykora等[12]研究發(fā)現(xiàn)患者在受到刺激性傷害時(shí)，能調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)變能力以加強(qiáng)抵抗感染；同時(shí)，對(duì)于卒中病例的感染主要是尿管留置及肺部感染，而非顱內(nèi)感染。對(duì)于腦卒中導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，運(yùn)用腦室外引流術(shù)，能夠有效緩解病情，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)于腦室積血病例，結(jié)合尿激酶溶解積血，可以獲得很好的治療效果。腦室外引流術(shù)中注意無(wú)菌操作、術(shù)后病情緩解并及時(shí)拔除引流管可以有效地預(yù)防顱內(nèi)感染。

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Effect analysis of external ventricular drainage

in treatment of 23 patients with acute obstructive

hydrocephalus induced by cerebral hemorrhage

CAI Zhenghua, WANG Xuejian

(DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,

Nantong,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore operation method and time of external ventricular drainage for patients with acute obstructive hydrocephalus induced by hemorrhagic apoplexy. MethodsClinical materials of 23 acute obstructive hydrocephalus patients with external ventricular drainage were analyzed retrospectively. ResultsIn the 23 patients with acute obstructive hydrocephalus, 17 patients had hydrocephalus due to hypertensive cerebral hemorrhage broke into ventricles of brain, 14 of them were treated by external drainage of frontal horn of the brain ventricle in one side (5 left sides and 9 right sides), 3 cases were treated by two sides. Of the 14 cases, 16 patients survived after operation, one case died due to pulmonary infection, and 4 cases had to accept ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus. Vascular malformation hemorrhage was observed in 4 cases, and they were treated with external drainage of frontal horn of the brain ventricle in one side (1 left side and 2 right sides). One case was treated by two sides. Of the 4 patients, 3 cases survived after operation, one case died due to organ failure, and one case had to accept ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus. Cerebral infarction was observed in 2 cases, and they were treated by external drainage of frontal horn of the brain ventricle in right side. One case survived after operation, and one case died due to brain injury. ConclusionFor patients with acute obstructive hydrocephalus induced by hemorrhagic apoplexy, external ventricular drainage is an effective treatment method.

KEYWORDS:acute obstructive hydrocephalus; external ventricular drainage; ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus

收稿日期:2014-12-15

中圖分類號(hào):R 743.34

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-025-03

DOI:10.7619/jcmp.201509007