林 周

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心胃腸外科，江蘇無錫，214008)

腦梗死、腦出血、動脈硬化性腦病、腦外傷昏迷、轉(zhuǎn)移性腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾患及消化道的一些腫瘤能導致患者進食困難和營養(yǎng)不良［1］，建立胃腸營養(yǎng)途徑除鼻飼外，主要有手術(shù)法、X線和內(nèi)鏡下經(jīng)皮穿刺法。Gauderer和 Ponsky在1980 年首次應用 Ponsky － Gauderer［2－3］拉出技術(shù)進行經(jīng)皮內(nèi)鏡造瘺術(shù)(PEG)，且有研究顯示PEG優(yōu)于手術(shù)和X線下經(jīng)皮穿刺法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男32例，女16例，年齡32～80歲，平均年齡(57．90±12．61)歲，其中腦出血、腦梗死23例，動脈硬化性腦病3例，腦外傷昏迷3例，轉(zhuǎn)移性腦瘤3例，鼻咽癌放療后吞咽障礙5例，晚期食管癌8例，胰頭癌致胃十二指腸不全梗阻3例。

1.2 器械

GIF－XQ260型電子胃鏡(日本Olympus公司);CH18胃造瘺管(紐迪西亞公司);FG－42NR活檢鉗(日本Olympus公司)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備:一般情況較差者，行靜脈營養(yǎng)及抗生素控制感染，查凝血常規(guī)、生化常規(guī)等檢查，如有不正常予以糾正;行腹部CT及B超檢查，了解胃前壁情況，禁食禁水6～8 h。術(shù)中予吸氧、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測。患者術(shù)前含服達克羅寧膠漿進行咽部表面麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法:整個手術(shù)過程均在內(nèi)鏡中心床旁進行?；颊咂脚P，經(jīng)靜脈緩慢推注咪達唑侖后讓患者進入嗜睡狀態(tài)，上腹部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，頭向左側(cè)偏斜，固定口圈，將胃鏡經(jīng)口進入胃體部，注氣使胃腔充分擴張至胃黏膜無褶皺，胃前壁中下部近胃角處，將內(nèi)鏡打開強光反映在腹壁上，用手指確定穿刺點后進行記號筆標記，1%利多卡因局部麻醉后，手術(shù)刀做0．5 cm皮膚切口，套管針垂直穿刺進入胃腔，拔除針芯，沿套管插入導絲至胃腔，在胃鏡直視下用圈套器將導絲套緊，連同胃鏡一并拉出。并將口端導絲與造瘺管尾狀環(huán)型擴張導管導線結(jié)緊，緩慢牽拉腹壁外導絲，將造瘺管經(jīng)口、咽喉、食管、入胃，拉出腹壁外，使得造瘺管內(nèi)端的緩沖墊固定胃腔內(nèi)，外端固定于腹壁上，剪斷造瘺管末端，接上“Y”型接頭。最初5例在手術(shù)過程中在導線拉出胃壁后均再次插入胃鏡，觀察造瘺管頭端是否緊貼胃前壁，并與腹壁緊密接觸。鎖緊造瘺管，確認后再撤出胃鏡。后續(xù)的43例手術(shù)中由于掌握了相應的操作技巧及提高了熟練程度，均未再次使用胃鏡來核實。簡化手術(shù)流程和減少患者的痛苦和不適。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后禁食12～24 h，靜滴抗生素預防感染3 d，靜脈補液，24 h造口無出血和瘺時，可經(jīng)瘺管喂食。術(shù)后主要觀察造瘺口有無紅腫、出血、感染等，可予碘伏換藥，用生理鹽水50～100 mL沖洗管腔，如通暢則灌注營養(yǎng)液等。

2 結(jié)果

48例患者均在45 min內(nèi)順利完成手術(shù)，帶管時間3月～2年余。所有患者在胃鏡下均一次性置管成功，成功率100%，置管時間為(17．1±3．8)min，導管留置時間平均(85．6 ±48．3)d，管飼時間(22．1 ±1．34)h。

1例出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅，無發(fā)熱、疼痛和化膿等，予局部護理硫酸鎂濕敷后消失;2例出現(xiàn)瘺口紅腫、少量滲液，并有不同程度的發(fā)熱，考慮造瘺管周圍感染，經(jīng)抗感染、換藥、調(diào)整外固定器(PEG組件)等處理后治愈。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6．67%。未發(fā)生腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃瘺等嚴重并發(fā)癥。全部患者的營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，停止靜脈營養(yǎng)或拔除鼻飼管。術(shù)前有12例合并吸入性肺炎，術(shù)后11例很快得到了基本痊愈，但仍有2例患者出現(xiàn)肺部感染，考慮與年老體弱長期臥床、肺部墜積有關(guān)。經(jīng)過l周積極的抗感染、翻身拍背、加強免疫功能調(diào)節(jié)等處理后好轉(zhuǎn)。復查胸正位片提示炎癥基本消退。9例患者食物反流消失。6例患者吞咽功能恢復，拔出造瘺管。有2例患者1．5年后更換造瘺管。胃造瘺管拔除的方法是首先將胃鏡送至胃腔后送入異物鉗鉗夾或圈套器全套造瘺管的蘑菇頭，連同胃鏡一起退出。禁食3 d，瘺口愈合。

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(PEG)造瘺是目前普遍采用的腸外營養(yǎng)的方法，主要有3個基本方法:Ponsky－Gauderer拉出法、Sacks－Vine推入法、Russel插入法。臨床上多采用拉出法，在內(nèi)鏡引導下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管，以達到人工胃腸營養(yǎng)和(或)減壓的目的，適合危重患者、吞咽進食障礙患者長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

自從1980年P(guān)EG技術(shù)被Gauderer和Ponsky［2－3］首次報道以來，其臨床使用變化甚少。由于其創(chuàng)傷小，操作成功率高，療效可靠，無嚴重并發(fā)癥，PEG在臨床上得到廣泛應用。其適用于各種原因造成的吞咽、進食困難，代替需要長期留置鼻胃管或鼻腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且可以作為膽汁轉(zhuǎn)流的療法。各種疾病所致的慢性腸梗阻的胃腸減壓［4］。Joshua［5］認為 PEG 也可以作為一種外科手術(shù)的過渡方法，與傳統(tǒng)的胃腸外科手術(shù)造瘺術(shù)相比，操作簡單、創(chuàng)傷性小、患者容易接受等［6］。本組資料中2例患者由于長期留置鼻飼管，出現(xiàn)上消化道出血胃鏡查示胃黏膜糜爛和潰瘍。

PEG是有創(chuàng)操作，故會有并發(fā)癥出現(xiàn)［7］，與選擇病例和操作技術(shù)等有關(guān)［8］。輕微的并發(fā)癥主要是局部并發(fā)癥，包括切口皮膚紅腫、疼痛、切口感染、血腫、瘺口擴大、瘺管形成，導管移位和堵塞等。嚴重并發(fā)癥主要是全身并發(fā)癥，如誤吸、吸入性肺炎、誤傷腸系膜上靜脈等致的大出血、胃瘺等。本組2例患者出現(xiàn)瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛、發(fā)熱等不適，予抗感染、換藥、加強支持治療等處理后愈合，1例第1天時出現(xiàn)皮膚紅腫，予對癥處理后消失。

PEG在胃鏡室局麻下完成，禁忌證主要是咽部和食管完全性梗阻、凝血功能障礙、大量腹水、腹膜透析和心肺功能衰竭。PEG切口很小(＜1．0 cm)，減少了手術(shù)本身對患者造成的創(chuàng)傷，也減少了因手術(shù)引起腸梗阻和腸粘連的發(fā)生率。國內(nèi)外的研究［9－10］均顯示PEG的并發(fā)癥較外科手術(shù)胃造瘺的少。本研究中PEG組術(shù)后管飼起始時間(22．1±1．34)h。PEG 不受患者高矮、胖瘦影響，切口小，對胃腸道的干擾少，有利患者早日恢復。

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