徐宗珍 呂巨偉 李國棟 李 濤 修 鵬 賈欣永 李 杰

(山東省千佛山醫(yī)院肝膽外二科，濟南 250014)

·技術(shù)改進·

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)13例報告*

徐宗珍 呂巨偉 李國棟①李 濤 修 鵬 賈欣永①李 杰**

(山東省千佛山醫(yī)院肝膽外二科，濟南 250014)

本文報道2011年11月～2015年4月腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)治療賁門部黏膜下病變13例。在胃鏡及腹腔鏡監(jiān)視下，穿刺胃前壁建立胃腔內(nèi)操作空間，應(yīng)用腹腔鏡器械進行胃腔內(nèi)手術(shù)。11例完成腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)腹腔鏡胃壁楔形切除。手術(shù)時間40～130 min，平均105 min，出血10～150 ml，平均20 ml。術(shù)后當(dāng)日下床活動，第2天進食流質(zhì)飲食，無并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)治療賁門部黏膜下病變安全、簡便、可行。

腹腔鏡外科； 胃鏡； 胃腔內(nèi)手術(shù)

隨著胃鏡檢查的普及和胃鏡超聲的應(yīng)用，胃黏膜下病變越來越多地被發(fā)現(xiàn)和重視。胃鏡治療胃底近賁門部病變具有一定局限性，而腹腔鏡可以在胃鏡監(jiān)視下通過胃前壁進入胃腔，對病變進行治療(腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù))。2011年11月～2015年4月，我們行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)13例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男4例，女9例。年齡36～64歲，平均45歲。因上腹部不適(5例)或無癥狀體檢(8例)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)賁門部黏膜下病變，其中11例為單發(fā)病變，2例為雙發(fā)病變。15個病變均位于胃后壁。超聲胃鏡檢查提示病變位于黏膜下9個，肌層6個，直徑0.8～2 cm，平均1.4 cm，均未取活檢。腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)有明確胃壁病變。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前八項、血生化及心電圖等檢查，均大致正常。合并高血壓病4例，糖尿病3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均由內(nèi)鏡醫(yī)師進行電子胃鏡檢查及超聲胃鏡檢查，確定病變位于胃后壁，病灶直徑<2 cm，病變來源于黏膜下層或肌層，無法在胃鏡下治療，與患者及家屬溝通后，同意行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查，觀察胃壁情況，并排除其他臟器浸潤及轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉。平臥位，常規(guī)行胃鏡及超聲胃鏡檢查，再次確定病變位置、大小及來源。吸盡胃腔內(nèi)氣體后，行腹腔鏡檢查。臍上緣切口0.5 cm，氣腹針建立CO2氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar和30°腹腔鏡進行腹腔探查。撤除氣腹，再次經(jīng)口置入胃鏡，向胃腔內(nèi)充氣，使胃腔內(nèi)壓力約6 mm Hg，再次胃鏡下定位病變位置。再次建立氣腹，調(diào)整氣腹壓力至可以觀察到胃全景，根據(jù)病變位置，于上腹部置入2個5 mm trocar和腹腔鏡器械，分別通過2個trocar用4號絲線于胃前壁無血管區(qū)全層懸吊胃前壁，使胃前壁接近腹壁。在腹腔鏡及胃鏡監(jiān)視下，于胃前壁無血管區(qū)將2個5 mm trocar繼續(xù)置入胃腔(圖1)。去除氣腹，胃腔內(nèi)充氣。在胃鏡直視下(圖2)，通過置入胃內(nèi)的5 mm trocar，在腹腔鏡鉗的協(xié)助下，用超聲刀切開胃黏膜，沿腫瘤被膜分離，保證腫瘤被膜完整，切除腫瘤(圖3)。切除面徹底止血并噴灑凝血酶1000 U+硫糖鋁1 g，缺損黏膜不予縫合。如果在胃鏡監(jiān)視下手術(shù)操作困難，則需要經(jīng)過腹壁及胃前壁，另置一個5 mm trocar進入胃腔，以便置入5 mm腹腔鏡監(jiān)視操作。病變切除后，胃鏡下用取物袋從口腔取出標(biāo)本。拔出胃腔內(nèi)trocar，胃鏡下鈦夾夾閉穿刺口黏膜，放置胃管并吸盡胃內(nèi)氣體。再次建立氣腹，剪除胃壁懸吊線，胃漿膜層穿刺口無出血，給予大網(wǎng)膜覆蓋。撤除氣腹，拔除trocar，皮下縫合穿刺口。

圖1 懸吊胃前壁后向胃腔內(nèi)置入trocar 圖2 胃鏡下觀察置入胃腔內(nèi)的trocar 圖3 超聲刀切除胃腔內(nèi)腫瘤

2 結(jié)果

13例均未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。11例完成腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)，2例切穿胃壁，導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力不足，轉(zhuǎn)為腹腔鏡下胃壁楔形切除。手術(shù)時間40～130 min，平均105 min，出血10～150 ml，平均20 ml。術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，第1天拔除胃管，第2天進食流質(zhì)飲食。術(shù)后病理顯示腫瘤直徑0.8～1.8 cm，平均1.3 cm，胃間質(zhì)瘤9個，胃平滑肌瘤6個。13例術(shù)后3個月均行胃鏡檢查，見手術(shù)部位愈合良好，無潰瘍及瘢痕形成，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

胃鏡可以對大部分胃早期病變進行診斷及治療，但限于其局限性，對于部分胃底及賁門處的病變，胃鏡治療困難。胃鏡結(jié)合腹腔鏡，使腹腔鏡進入胃腔內(nèi)手術(shù)，可以有效彌補胃鏡的不足，并發(fā)揮腹腔鏡操作方面的優(yōu)勢，為胃底及賁門部位病變的治療提供了一種新的治療方式。

Ohashi[1]在1995年首先報道此項技術(shù)，并將其命名為腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)(laparoscopic intragastric surgery，LIGS)，國內(nèi)較早開展此項技術(shù)的是長海醫(yī)院，2004年報道2例[2]。近幾年關(guān)于胃腔內(nèi)手術(shù)的報道逐漸增多[3～6]，并進行技術(shù)改進，單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)的動物實驗已經(jīng)獲得成功[7]。此項技術(shù)的核心是建立胃腔內(nèi)操作空間。在胃鏡監(jiān)視下，用前端帶有氣囊的trocar穿刺胃前壁，氣囊充氣后建立胃內(nèi)操作空間，然后在胃鏡或腹腔鏡下操作，完整切除腫瘤。我們對此技術(shù)進行改進，用絲線懸吊胃前壁，胃腔內(nèi)置入普通5 mm trocar，保持胃腔內(nèi)氣體壓力為6 mm Hg左右，以便能夠有良好的胃腔內(nèi)操作空間?？梢圆挥们岸藥饽业膖rocar，從而減少醫(yī)療費用。

胃鏡可以完成大部分胃早期病變的診斷及治療，但位于賁門部病變，胃鏡無法到達，若要行較大范圍的切除，會損傷賁門括約肌及導(dǎo)致賁門狹窄等，所以腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)可以作為首選術(shù)式。但應(yīng)用此種技術(shù)需要嚴格選擇病例，對于病變較大、病變來源較深的病例并不適合行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)，我們認為對于≤2 cm的胃黏膜或黏膜下病變，且病變未侵及漿膜，超聲胃鏡考慮為良性，并且病變位于胃后壁者，可以嘗試應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃腔內(nèi)手術(shù)。此技術(shù)能夠治療胃鏡下難以處理的病變，避免切開胃壁、切除部分胃壁以及開腹手術(shù)，保持消化道完整性，增加治療安全性。本組13例病變均位于賁門部，術(shù)前超聲胃鏡均顯示病變來源于黏膜下層或肌層，病變較小，術(shù)前考慮為良性病變。術(shù)后病理顯示為極低危險度的間質(zhì)瘤或平滑肌瘤。

對于較小(≤2 cm)的胃間質(zhì)瘤的切除范圍，一般認為切緣需要距離腫瘤3 cm以上，但位于賁門部的病變，若要滿足如此大的切除范圍，可能會導(dǎo)致賁門狹窄或需行開腹手術(shù)。Mino等[8]對14例胃間質(zhì)瘤行局部挖除手術(shù)，中位隨訪時間61個月，未發(fā)現(xiàn)有局部或遠處復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，說明較小間質(zhì)瘤的局部切除是安全的。但手術(shù)要強調(diào)腫瘤完整切除，并且腫瘤不能破裂。保持腫瘤不破裂的完整切除是保證病人預(yù)后的最重要因素[9]。

在胃腔內(nèi)充氣建立操作空間，用腹腔鏡器械在胃內(nèi)操作，彌補了胃鏡的不足，發(fā)揮了腹腔鏡的優(yōu)勢。在進行胃前壁穿刺時，需要根據(jù)病變的位置綜合考慮穿刺部位。兩穿刺孔之間不能距離太近，以防相互干擾，腹壁、胃壁穿刺部位與病變盡量在一條直線，并且與腹腔鏡成“倒三角形”分布，這樣會方便操作。在很多情況下，胃鏡監(jiān)視下進行腹腔鏡操作，由于胃鏡的觀察角度與腹腔鏡器械的操作角度不一致，操作者會感到不適應(yīng)，需要有短暫的學(xué)習(xí)曲線。如果在胃鏡監(jiān)視下操作困難，可以經(jīng)胃壁置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下進行操作。在操作過程中，盡量不要切穿胃壁，否則胃內(nèi)操作空間難以維持。本組2例手術(shù)過程中切穿胃壁，中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。對于切除后的創(chuàng)面，既可以進行縫合，也可以不縫合，關(guān)鍵要進行徹底的止血。本組13例創(chuàng)面均未縫合，只涂灑凝血酶+硫糖鋁混合物，術(shù)后無出血，術(shù)后3個月胃鏡檢查創(chuàng)面愈合良好，未見潰瘍及瘢痕形成。本組13例胃壁穿刺孔均胃鏡下鈦夾夾閉，未進行縫合，術(shù)后均無出血。需要強調(diào)的是，所有標(biāo)本均需要用取物袋從口腔取出，并且在取標(biāo)本過程中防止標(biāo)本破裂。

對于胃底近賁門處病變，可以把腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)作為首選治療方法，但需要嚴格把握適應(yīng)證。此術(shù)尚有值得商榷之處，例如切除范圍是否充分、切除過程中如何避免腫瘤破裂、缺乏長期大量病例隨訪資料等，另外，手術(shù)過程中會導(dǎo)致腸道內(nèi)積氣較多，影響腹腔操作空間等。不過此項技術(shù)給我們一種啟示，對于腹腔鏡又有了進一步的認識，對于其治療范圍有了進一步拓展。我們相信，通過不斷改進完善此項技術(shù)，能夠使之推廣普及，為胃腸道病變的微創(chuàng)治療提供一種新的方案。

1 Ohashi S.Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer:a new concept in laparoscopic surgery.Surg Endosc,1995,9(2):169-171.

2 印 慨,鄭成竹,鄒曉平,等.腹腔鏡手術(shù)的新概念——腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù).中華胃腸外科雜志,2004,7(3):181-183.

3 Dong HY,Wang YL,Li J,et al.New-style laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric stromal tumors.World J Gastroenterol,2013,19(16):2550-2554.

4 Hoteya S,Haruta S,Shinohara H,et al.Feasibility and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors,including esophagogastric junction tumors.Dig Endosc,2014,26(4):538-544.

5 Marshall MB,Haddad NG.Laparoscopic intragastric approach for gastroesophageal leiomyoma and cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(4):1210-1212.

6 Conrad C,Nedelcu M,Ogiso S,et al.Techniques of intragastric laparoscopic surgery.Surg Endosc,2015,29(1):202-206.

7 Zhu JF,Xin Y,Ma YZ,et al.Single-port laparoscopic intragastric surgery using SILS port:a feasibility study on a porcine model.Surg Innov,2012,19(3):236-240.

8 Mino JS,Guerron AD,Monteiro R,et al.Long-term outcomes of combined endoscopic/laparoscopic intragastric enucleation of presumed gastric stromal tumors.Surg Endosc,2015 Aug 15.[Epub ahead of print]

9 Ng EH,Pollock RE,Munsell MF,et al.Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas.Implications for surgical management and staging.Ann Surg,1992,215(1):68-77.

(修回日期：2016-03-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Endoscopic Combined with Laparoscopic Intragastric Resection in 13 Patients with Gastroesophageal Submucosal Lesions

XuZongzhen*,LvJuwei*,LiGuodong,etal.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShandongProvincialQianfoshanHospital,Jinan250014,China

LiJie,E-mail:lijieqfs@126.com

Laparoscopic surgery; Gastroscopy; Intragastric surgery

山東省自然科學(xué)基金(ZR2012HL05)

B

1009-6604(2016)06-0546-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.020

2015-11-12)

**通訊作者，E-mail：lijieqfs@126.com ①內(nèi)鏡診療科

【Summary】 A total of 13 patients with gastroesophageal submucosal lesions treated with combined endoscopic and laparoscopic intragastric surgery from November 2011 to April 2015 were analyzed retrospectively. Under the guidance of laparoscopy and endoscopy, trocars were placed into the gastric lumen, penetrating both the abdominal wall and stomach wall to establish the operative space. Among the 13 cases, combined endoscopic and laparoscopic intragastric surgery was completed in 11 cases, while conversions to laparoscopic wedge resection of stomach were required in 2 cases. The mean operative time was 105 min (range, 40-130 min) and the mean blood loss was 20 ml (range, 10-150 ml). All the patients started a fluid diet on the second postoperative day and no complications occurred. The combined endoscopic and laparoscopic intragastric surgery is a safe, simple and feasible technique for gastroesophageal submucosal lesions.