李江海，華玉明，王京立

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇無錫，214041)

選取2008年1月—2015年2月小切口聯(lián)合腹腔鏡以腹腔內(nèi)補片植入技術(shù)［1］(IPOM)修補腹壁巨大切口疝7例，患者采用專用補片修補腹壁巨大切口疝，現(xiàn)將經(jīng)驗與體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2015年2月小切口聯(lián)合腹腔鏡以腹腔內(nèi)補片植入技術(shù)(IPOM)修補腹壁巨大切口疝患者7例，其中男4例，女3例。診斷符合標(biāo)準(zhǔn)［2］:疝環(huán)直徑 10 ～15 cm;平均(12.7 ±2.5)cm。腹白線、腹直肌切口疝各2例，右肋緣下、臍部、麥?zhǔn)锨锌陴薷?例。病史3～9年，平均(6.5 ±3)年，其中原有切口疝 1、2、3 次修補手術(shù)史者各1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:腹腔鏡技術(shù)發(fā)展至今，腹腔內(nèi)粘連不是手術(shù)禁忌證，小切口直視下分離粘連更安全，對不能耐受CO2氣腹者應(yīng)視為禁忌，嵌頓性切口疝也不主張。切口疝修補是擇期手術(shù)，影響手術(shù)安全的并存病治療后再進行。術(shù)前2周(可院外)回納疝內(nèi)容物腹帶包扎適應(yīng)性訓(xùn)練［3］，腹部CT檢查測量腹壁缺損面積并準(zhǔn)備補片，同時進行深呼吸及排痰練習(xí)，吸煙者戒煙，便秘者口服緩瀉藥物。術(shù)前12 h服用腸道清潔劑，30 min靜脈注射一個劑量抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法:全麻氣管插管，平臥位，以疝環(huán)為中心做6～8 cm橢圓形皮膚切口，進入疝囊后銳性分離腸管粘連，清除疝環(huán)周圍的線結(jié)與多余疤痕，盡量解剖出腹壁層次，遠(yuǎn)離疝切口直視下置入10 mm Trocar作腹腔鏡視窗備用。將補片按照規(guī)定的方向與層次置入腹腔，2－0 Prolene或PDS線縫合疝環(huán)。同時，將補片固定于疝環(huán)中心線。切除多余的疝囊和皮膚，重塑腹壁外形，補片之前或切口下方置引流管。此時建立人工氣腹，腹腔鏡下兩側(cè)腋前線各設(shè)置5 mm Trocar，完成補片的多點全層懸吊及螺旋釘固定，其距離1.5 cm左右［4］。術(shù)后繼續(xù)腹帶加壓包扎，肛門排氣或排便后恢復(fù)飲食，引流管液少于10 mL/d時拔除，8～10 d拆線。

2 結(jié)果

本組7例均獲成功。手術(shù)時間100～155 min，平均110 min，術(shù)后住院 6～14 d，平均11 d。術(shù)后切口引流液35～50 mL/d，平均(20±10)mL/d，置引流管3～6 d，平均(4±2)d。1例術(shù)后血清腫(Bard補片)，穿刺加局部壓迫2周后完全吸收。術(shù)后早期均有術(shù)區(qū)腹壁痛，屏氣、咳嗽、腹壓升高時明顯，多在3周左右消失，2例術(shù)區(qū)腹壁疼痛持續(xù)2個月以上，應(yīng)用非甾體類藥物可緩解，3～6個月癥狀逐漸緩解。無切口和腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、死亡等發(fā)生，隨訪1～3年無復(fù)發(fā)。

3 討論

1993年 LeBlanc［6］報道腹腔鏡修補切口疝，至今已凸顯優(yōu)勢，但同時也面臨許多問題，如完全腹腔鏡操作學(xué)習(xí)曲線長，疝環(huán)封閉不到位，補片置入固定不方便，術(shù)后腹部外形不滿意，易發(fā)生血(清)腫和術(shù)區(qū)腹壁疼痛等問題。

常見原因:腹壁切口疝發(fā)生率與復(fù)發(fā)率居高不下［5］，發(fā)生巨大切口疝除腹內(nèi)壓升高、糖尿病、肥胖、年齡和腹壁退化等因素外，多有“故事”可言。以本組1例肋緣下切口疝為例，青壯年腹壁刀刺傷致創(chuàng)口感染發(fā)生小型切口疝，傳統(tǒng)法修補半年后復(fù)發(fā)，聚丙烯平片修補又因放置部位不當(dāng)復(fù)發(fā)，1年后再次手術(shù)時疝環(huán)直徑已達11 cm，可見巨大切口疝常見原因多是切口感染或哆開，切口疝修補后復(fù)發(fā)，巨大切口疝“誕生”，修補也是普外科難點手術(shù)之一。

操作技巧:腹壁巨大切口疝外形難看，疝內(nèi)腸管、網(wǎng)膜與之粘連，疝環(huán)周圍有線結(jié)和增生疤痕。如果單用腹腔鏡操作，置入Trocar和分離腸管粘連時易誤傷，補片的置入固定及疝環(huán)封閉較難，補片與腹壁之間遺留腔隙會發(fā)生血(清)腫，其外形未改觀。如果以疝環(huán)為中心輔助小切口，不僅能直視下銳性分離腸壁粘連減少損傷，又清除線結(jié)和疤痕，便于補片的置入固定，封閉疝環(huán)的同時重塑腹壁外形。DynaMesh補片為雙層復(fù)合編織大網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)，質(zhì)輕柔軟透明，聚丙烯層與腹壁接觸，刺激組織在補片中增生［7］，肉芽長入網(wǎng)孔利于愈合［8］，而面向內(nèi)臟的聚偏二氟乙烯層防粘連通透性好，滲液不會在腹壁與補片之間存留，血(清)腫發(fā)生率低。Bard補片的壁層也是聚丙烯，防粘連層為膨化聚四氟乙烯，有良好的張力，但它不透明、通透性稍差。完成該手術(shù)的關(guān)鍵是補片固定，先在補片周邊預(yù)留4～8根對稱的固定線，并按照層面和方向放入腹腔;再是封閉疝環(huán)的同時把補片固定于中心線上，補片前放置多側(cè)孔引流管，修整腹壁外形后縫合切口，然后建立人工氣腹，專用“疝氣針”將補片預(yù)留的固定線分別引出腹壁懸吊，兩固定線之間的補片邊緣用螺旋釘固定。

相關(guān)體會:①重視術(shù)前準(zhǔn)備。除術(shù)前檢查、評估、治療內(nèi)科疾病外，將疝內(nèi)容物還納腹腔，以腹帶加壓包扎進行適應(yīng)性訓(xùn)練很重要，否則術(shù)后腹腔容積突然相對減小，腹壓增加膈肌上抬，又有術(shù)后疼痛和腹帶包扎，回心血量減少和呼吸運動受限，一旦發(fā)生心臟、呼吸衰竭或肺部感染則后果嚴(yán)重。另外，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備也能減輕術(shù)后腹脹，對預(yù)防術(shù)中損傷腸管以及減少腹腔污染有積極意義［9］;②術(shù)中細(xì)致操作。修補巨大切口疝的成敗取決于“細(xì)節(jié)”:小切口直視下銳性分離粘連，少用電刀和不用超聲刀，以免發(fā)生延遲性損傷，遵循寧傷腹膜不傷腸管的原則，萬一損傷即時修補，可減少污染、增加安全。完成粘連分離之后，直視下置入10 mm Trocar做腹腔鏡視窗，它比盲穿可靠，位置以遠(yuǎn)離切口方便觀察手術(shù)視野為準(zhǔn)。確保補片方向和防粘連層正確，疝環(huán)封閉困難時游離部分腹直肌前鞘內(nèi)翻縫合，這種直視下操作能縫合或縮小疝環(huán)，利于腹壁重建和補片固定，保證補片覆蓋面積超過缺損3～5 cm。切除多余的疝囊和皮膚疤痕，重塑腹壁外形，放置的引流管從正常皮膚引出接負(fù)壓。建立氣腹后，腹腔鏡下兩側(cè)腋中線置入5 mm Trocar，以縫線全層懸吊和釘槍多點固定補片，縫線懸吊固定膀胱區(qū)或血管區(qū)時比螺旋釘安全可靠［10］，懸吊線結(jié)扎于皮下時不要過緊，以補片與腹壁平整接觸無腔隙為準(zhǔn)，這對減少術(shù)區(qū)腹壁疼痛有幫助;③加強術(shù)后管理。注意供氧、排痰、控制輸液量和速度，盡早翻身拍背，預(yù)防肺部感染發(fā)生。不用止血劑或應(yīng)用活血化瘀藥物，及早做下肢活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。早期的術(shù)區(qū)腹壁疼痛多集中于懸吊縫合點和釘合點［11］，因為這是補片固定的著力點，有效的腹帶包扎能夠減輕，對個別疼痛超過2個月者，先服用藥物止痛，多在半年左右自行好轉(zhuǎn)，不急于外科干預(yù)。

小切口聯(lián)合腹腔鏡防粘連補片修補腹壁巨大切口疝安全可行［12］，它具有直視下分離腸管粘連能減少損傷，封閉疝環(huán)的同時修復(fù)腹壁缺損并重塑外形，降低術(shù)后血清腫、術(shù)區(qū)腹壁疼痛、疝復(fù)發(fā)等優(yōu)點。由于本研究完成例數(shù)較少，尚未遇到腸梗阻、腸穿孔、切口或腹腔感染等并發(fā)癥，更遠(yuǎn)期療效有待觀察。

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