牛秀峰，劉魯岳，陳　中，李澄云

LC聯(lián)合EST或LCBDE在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者中的應(yīng)用

牛秀峰，劉魯岳，陳中，李澄云

［關(guān)鍵詞］內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石；腹腔鏡；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管切開取石及T管引流術(shù)已逐步被各種微創(chuàng)方法所取代［1］。特別是老年患者，傳統(tǒng)的手術(shù)因受各種伴隨疾病致手術(shù)風險增大，筆者所在醫(yī)院2012年10月—2014年10月對老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石（endoscopic sphincterotomy，EST），然后二期行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）或腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療35例，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組35例。男21例，女14例；年齡65～78歲，平均（68.3±5.6）歲。所有患者經(jīng)超聲或CT檢查證實均為多發(fā)膽囊結(jié)石，直徑0.2～2.8 cm，膽總管結(jié)石直徑0.3～1.5 cm，單發(fā)者19例，多發(fā)者16例，均無泥沙樣結(jié)石患者。合并急性膽管炎27例，合并急性胰腺炎9例，總膽紅素14.8～67.4 μmol/L，直接膽紅素9.4～54.3 μmol/L。全組患者均有不同程度的伴隨疾病，其中合并糖尿病16例，合并冠心病23例，合并高血壓29例。其中急性發(fā)作入院23例；查體發(fā)現(xiàn)，無不適癥狀12例。膽總管內(nèi)結(jié)石1～4枚，最大直徑＜1.5 cm，膽總管內(nèi)徑0.9～2.2 cm。所有患者均無手術(shù)絕對禁忌證。

1.2方法全部35例患者均行逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+EST取石，術(shù)畢均給予鼻膽管引流。取石成功未并發(fā)胰腺炎者于術(shù)后第3天行LC；并發(fā)胰腺炎者術(shù)后1周再行LC；有結(jié)石殘留者或取石不凈者，急診行LC+LCBDE，術(shù)畢常規(guī)放置T管。

1.3結(jié)果31例內(nèi)鏡取石成功，4例術(shù)后血淀粉酶升高，350～1500 U/L，經(jīng)保守治療及鼻膽管引流1周后再行LC，4例結(jié)石難以取凈或取石失敗者行LC+LCBDE。手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間25～156 min，平均68 min，術(shù)中出血5～160 ml，平均47 ml。術(shù)后無膽漏、出血等并發(fā)癥。

35例患者住院時間7～15 d，平均8 d，LC術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后1～2 d無拔除，術(shù)中均無膽道損傷。其中9例膽囊水腫增厚明顯者，行膽囊部分切除，殘留膽囊黏膜行電凝破壞，所有患者無中轉(zhuǎn)開腹。4例LC+LCBDE者術(shù)中常規(guī)放置T管，術(shù)后帶管出院，術(shù)后1個月拔除。所有患者隨訪6～18個月無結(jié)石復發(fā)。

2　討　論

老年患者膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石者通常沒有典型的Charcot三聯(lián)征，膽道嚴重感染的患者無高熱，僅出現(xiàn)腹部不適癥狀；老年患者多伴有不同程度的伴隨疾病，有手術(shù)相對禁忌證，開腹手術(shù)的風險相對增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，使膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石，急性膽管炎的老年患者治療十分棘手。自Heili等在1974年首次用EST治療膽總管結(jié)石成功后，1991年Memon等應(yīng)用LCBDE術(shù)完成首例膽總管取石，使得膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療進入微創(chuàng)時代，也使此類老年患者的治療風險下降，術(shù)后并發(fā)癥減少。

關(guān)于EST及LC的手術(shù)順序，通常有3種［4］：先行ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，再行LC；LC術(shù)中行ERCP及EST取石；先行LC，再行ERCP聯(lián)合EST。以上方法各有優(yōu)缺點，其中先行ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，再行LC已達成共識。此方法能避免因EST取石失敗或取石不凈帶來的治療困難，因有鼻飼管置于膽道內(nèi)能有效避免術(shù)中的膽道損傷，且能促進伴隨急性胰腺炎患者的恢復，其缺點也是明顯的，使乳頭括約肌功能喪失，遠期可能出現(xiàn)腸液反流，引起返流性膽管炎。對于直徑＜1.0 cm的膽總管結(jié)石，乳頭切開1.0 cm左右，既能順利取出結(jié)石，又保護了部分乳頭括約肌功能，防止術(shù)后返流，同時還可減少出血和穿孔的發(fā)生［2］。本組35例患者均采用此順序治療，取得了成功。筆者認為：對于伴有急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎的老年患者，一般條件差，不能耐受急診腹腔鏡或開腹手術(shù)，先行十二指腸鏡下膽管造影并放置鼻膽管引流即可。待一般條件改善后再行EST或LCBDE。

LC聯(lián)合LCBDE能有效保護乳頭括約肌功能，具有同時能一期手術(shù)處理膽系結(jié)石，減少了患者治療次數(shù)，縮短住院時間、減少治療費用，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，應(yīng)為首選治療方法。但此種方法受術(shù)者的操作經(jīng)驗、設(shè)備等因素影響。當膽總管增寬＞1.0 cm；結(jié)石直徑＞1.0 cm或結(jié)石數(shù)目多于4枚；膽管造影失敗后均可行LCBDE術(shù)［5］，對于膽管過細或已閉塞、膽囊管變異、急性化膿性膽管炎、膽總管壁壞死穿孔、膽總管泥沙樣結(jié)石需要長時間膽道引流沖洗的患者不宜行LCBDE［6］。本組4例取石失敗或取石不凈的患者采用LC聯(lián)合LCBDE取石獲得成功。筆者體會對于膽總管直徑明顯擴張（直徑＞1.0 cm），非泥沙樣結(jié)石，能耐受急診手術(shù)的老年患者可直接選擇LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年患者，要針對不同的情況采用不同的治療策略。膽總管擴張明顯、無急性化膿性膽管炎、非泥沙樣結(jié)石、無手術(shù)禁忌證的患者要采用LC聯(lián)合LCBDE的一期治療方法；對于有手術(shù)禁忌證的老年患者，先采用EST或僅行鼻膽管引流，待一般情況改善后再決定下一步治療?？傊琇C聯(lián)合EST或LCBDE治療安全有效，在老年患者中更有優(yōu)勢，要綜合考慮，個體化治療。

【參考文獻】

［1］李世功，李徐生，梁育川，等.腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（10）：910-911.

［2］許明輝，胡娟英，郝建宏，等.雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石27例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（1）：36-37.

［3］葉曉明，洪曉明，倪開元，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（1）：38-41.

［4］鐘崇，羅琦，蘇小康，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.中華普通外科雜志，2012，27（8）：676-677.

［5］El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy？［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.

［6］趙海鷹，劉金鋼，張昱鵬，等.經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查87例分析［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：200-201.

［2015-05-15收稿，2015-06-14修回］［本文編輯：王茜］

［作者單位］250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科（牛秀峰，劉魯岳，陳中，李澄云）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標志碼］B