郭曉英，李冬梅

例 1 女，68 歲，主因“眩暈 1 d”于 2015－03－26 入院?；颊弋?dāng)日11：00左右休息時出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，自覺口周發(fā)麻，舌頭發(fā)硬，持續(xù)約數(shù)秒鐘后緩解。頭暈以平躺時明顯，坐起后稍好轉(zhuǎn)。無耳鳴，無視物模糊，無肢體活動不利，無走路不穩(wěn)等不適。后就診于外院，查頭顱CT示：未見高密度影。給予“丹參酮、天麻素”靜點(diǎn)，眩暈較前明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治來筆者所在醫(yī)院就診，急診以“后循環(huán)缺血”收入院?；颊咦园l(fā)病以來精神可，飲食可，小便正常。入院體格檢查：T 36．2 ℃，P 75 次 ／min，R 20 次 ／min，BP 147 ／80 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙側(cè)瞳孔直徑約3．0 mm，直接、間接對光反射靈敏。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱。伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動穩(wěn)準(zhǔn)，深淺感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸軟，無抵抗。檢查：血管超聲示雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。平均血紅蛋白濃度 312 g／L，血沉 33 mm／h，前白蛋白 465 mg／L，肌酸激酶 18 U／L，三酰甘油 2．85 mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇3．73 mmol／L，余未見明顯異常。初始給予天麻素改善循環(huán)，羥乙基淀粉擴(kuò)容，馬來酸桂哌齊特腦保護(hù)，奧美拉唑制酸，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，強(qiáng)力定弦片／甲磺酸倍他司汀片止暈?；颊唛_始靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批號：1409153204）500 ml，10 min后出現(xiàn)胸悶，停藥后好轉(zhuǎn)。

例2 男，62歲，主因“左肢無力伴言語不清進(jìn)行性加重4 d”于2015－03－28入院?；颊?月24日下午無明顯誘因出現(xiàn)右下肢力弱，尚可行走，上肢力量無變化，伴言語笨拙。外院查頭顱CT腔隙性腦梗死，予疏血通、依達(dá)拉奉治療。病情進(jìn)行性加重，于3月26日出現(xiàn)上肢持物不能，下肢不能行走，尚可抬舉。3月27日上肢無肌肉收縮，下肢不能抬離床面，言語不清，表現(xiàn)為語速慢，吐字不清。病程中伴飲水嗆咳，無頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙等高顱壓表現(xiàn)，無黑蒙及跌倒發(fā)作?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治來筆者所在醫(yī)院，以“急性腦梗死”收入。發(fā)病以來，精神可，睡眠、飲食可，二便正常。近期體重?zé)o改變。 入院體格檢查：T 36．0℃，P 86 次／min，R 18 次／分，BP 177／99 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，構(gòu)音欠清，粗測視野正常，右側(cè)眼裂小，雙眼球運(yùn)動及瞳孔正常，面部針刺覺對稱，左側(cè)中樞性面、舌癱，飲水嗆咳及吞咽困難，左上肢0級，下肢近端Ⅱ＋級，遠(yuǎn)端Ⅰ級，右肢肌力Ⅴ級，左肢肌張力降低，左肢腱反射減弱，右肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左肢針刺覺減退，四肢深感覺查體正常，左側(cè)巴氏征陽性，頸軟，腦膜刺激征陰性。檢查：頭顱CT未見異常高密度影。血管超聲示左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈局部狹窄。心臟超聲示主動脈瓣退行性變。肝超聲示脂肪肝。胸部CT示左下肺少許滲出性改變，左肺微小結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖16．3 mmol／L，余正常。初始治療：注射用血栓通活血化瘀，依達(dá)拉奉注射液清除自由基，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片抗血小板，胰島素降糖，甘露醇快速脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，奧美拉唑腸溶膠囊預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，羥乙基淀粉40氯化鈉注射液擴(kuò)容?；颊唛_始靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批號：1409153204）500 ml，5 min 后出現(xiàn)心率加快，給予口服酒石酸美托洛爾25 mg，去乙酰毛花苷注射液0．2 mg靜脈滴注，逐漸好轉(zhuǎn)。

上述兩例患者發(fā)生心動過速均在靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液開始不久（10 min及15 min）后出現(xiàn)，停藥后，經(jīng)過對癥治療反應(yīng)減輕，未再次使用該藥，因此，兩病例心動過速很可能是羥乙基淀粉40氯化鈉引起的藥品不良反應(yīng)。羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是以玉米或土豆淀粉中的支鏈淀粉為原料，經(jīng)過適度的水解、糊化、羥乙基化并經(jīng)進(jìn)一步加工精制而成，其結(jié)構(gòu)和糖原相似。含羥乙基淀粉類藥品為血容量補(bǔ)充藥，主要用于預(yù)防和治療各種原因造成的低血容量，包括失血性、燒傷性及手術(shù)中休克等、血栓閉塞性疾患等。羥乙基淀粉類藥品的常見不良反應(yīng)包括：寒戰(zhàn)、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、高熱／發(fā)熱、過敏樣反應(yīng)、皮疹、腎功能損害等。在我國現(xiàn)階段，血漿代用品在臨床仍占有重要地位，HES是其中一大類，國家藥品不良反應(yīng)信息通報2014年通報了該類藥品引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但大多集中在膿毒癥等危重病患當(dāng)中，HES在其他人群的應(yīng)用仍較廣泛。羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（HES40）屬低分子量羥乙基淀粉， 近年來， 中分子量羥乙基淀粉（HES130／0．4、200／0．5）在臨床應(yīng)用逐漸占據(jù)主導(dǎo)位置，HES40應(yīng)用越來越少，其主要區(qū)別體現(xiàn)在擴(kuò)容效力、毒副反應(yīng)、安全性和人體耐受性等方面。但由于HES40價格便宜，仍是不少基層醫(yī)院的重要用藥選擇。而HES的研究主要集中在中分子量羥乙基淀粉，關(guān)于HES40的研究越來越少，藥品說明書記載也較為簡略，由于HES40的應(yīng)用大多在基層，更增加了辨別藥品不良反應(yīng)的難度，建議相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)完善藥品說明書。臨床應(yīng)用該類藥品時，對一些可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不良反應(yīng)，要有及時識別的能力，這些不良反應(yīng)多發(fā)于用藥開始的15～30 min內(nèi)，因此相關(guān)護(hù)士、臨床藥學(xué)人員提前做好患者用藥教育，醫(yī)師、護(hù)士、家屬及患者本人注意在用藥開始階段注意密切觀察，以便及時處理。