王雪鋼，白 斗，武少輝，張效杰，蔣嵐杉

(四川省綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000)

高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張臨床觀察

王雪鋼，白 斗，武少輝，張效杰，蔣嵐杉

(四川省綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000)

目的 探討高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張的臨床應(yīng)用價值。方法 我院2013年7月至2014年8月收治141例大隱靜脈曲張患者，在硬膜外或全麻下行大隱靜脈高位結(jié)扎+聚桂醇泡沫硬化劑注射治療，術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)使用低分子肝素3天，觀察臨床療效。結(jié)果 141例患者均手術(shù)成功，痊愈出院，每條肢體手術(shù)平均用時34 min，泡沫硬化劑平均22 ml，術(shù)后患者下肢酸脹及乏力感減輕，下肢迂曲擴張靜脈消失。結(jié)論 對于下肢靜脈曲張，在大隱靜脈高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上聯(lián)合泡沫硬化劑注射是一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、效果明顯的微創(chuàng)治療方法。

靜脈曲張；高位結(jié)扎；硬化劑；微創(chuàng)治療

下肢靜脈曲張是血管外科的多發(fā)病之一，可引起下肢酸脹、瘙癢、色素沉著或皮膚破潰等，嚴(yán)重者可明顯影響日常生活及工作[1]。其發(fā)病率女性為25%～30%，男性為10%～20%；也有報道男性發(fā)病率為l%～40%、女性為1%～73%[2]。治療上，從過去傳統(tǒng)的高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，到現(xiàn)在百花齊放的微創(chuàng)技術(shù)，臨床醫(yī)生一直都在探尋創(chuàng)傷小、用時少、效果好的微創(chuàng)方法來治療這一傳統(tǒng)疾病，其中泡沫硬化劑注射治療在世界范圍內(nèi)已得到了公認(rèn)?，F(xiàn)將我科141例下肢大隱靜脈曲張應(yīng)用高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療的臨床經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年7月至2014年8月收治141例大隱靜脈曲張患者(共172條患肢)，其中男55例，女86例；年齡34～77歲，平均57歲；病史0.5～30年，平均12.5年；CEPA分級(患肢計算)：C2 14例、C3 41、C4 57例、C5 17例、C6 12例。所有患者彩超顯示深靜脈回流通暢或輕度返流，且為首次進行手術(shù)治療。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者行彩超確認(rèn)深靜脈回流正常，同時彩超下標(biāo)記大隱靜脈主干(有利于術(shù)中尋找大隱靜脈)；患者站立充分顯露下肢迂曲擴張靜脈并標(biāo)記；1%聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司)。②手術(shù)方法：手術(shù)取平臥位，麻醉后，于術(shù)前主干標(biāo)記處做一2～3 cm小切口，找出大隱靜脈主干并予以近心端高位結(jié)扎；遠(yuǎn)端通過0.035泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管進入大隱靜脈，盡可能到達腳踝處(若中途受阻可分段進行)，經(jīng)單彎導(dǎo)管將通過Tessari方法[3]配好的泡沫硬化劑15 ml(1 ml聚桂醇注射液加4 ml空氣)注入大隱靜脈，邊注射邊退導(dǎo)管，再結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)心端，下肢其余迂曲擴張靜脈按標(biāo)記線局部分點注入泡沫硬化劑10 ml左右，術(shù)中使用泡沫硬化劑總計20 ml左右，不超過40 ml；最后使用云南白藥創(chuàng)可貼粘貼所有小切口，術(shù)畢使用彈力繃帶加壓包扎術(shù)肢。③術(shù)后處理：彈力繃帶加壓包扎3天，常規(guī)使用低分子肝素鈉注射液(5000單位 q 12 h)，第二天患者離床活動。

2 結(jié)果

本組141例患者(172條患肢)手術(shù)均成功完成，痊愈出院，每條肢體手術(shù)平均用時34 min，泡沫硬化劑用量平均22 ml，住院時間5～6天。術(shù)后患者下肢酸脹及乏力感減輕，下肢迂曲擴張靜脈消失，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、皮下血腫、皮膚壞死、深靜脈血栓和隱神經(jīng)損傷表現(xiàn)；有3例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)傷口滲血(換藥處理后無出血)，2例出現(xiàn)大腿中下段皮下較大硬結(jié)(4 cm×5 cm)，4周后消失。術(shù)后2～4周復(fù)查隨訪所有患者，下肢未見表淺迂曲擴張靜脈，彩超檢查例肢體大隱靜脈主干無返流，無血流信號，血管腔已完全閉合，2例大隱靜脈腔內(nèi)局部形成血栓，未完全閉合。

3 討論

大隱靜脈曲張是外科常見病，在過去幾十年里高位結(jié)扎和大隱靜脈剝脫術(shù)一直是治療大隱靜脈曲張的主要及標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法[4]。但因其創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、切口不美觀等因素逐漸被臨床所淘汰，取而代之的則是各種微創(chuàng)治療方法，有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及美觀等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床，其中泡沫硬化劑注射治療在西方國家有較多應(yīng)用報道。2006年在德國召開的《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》最后達成共識，泡沫硬化劑療法已經(jīng)成為靜脈曲張治療的確切選擇之一，而且改進了靜脈曲張的治療手段[5]。在下肢靜脈曲張的諸多微創(chuàng)治療中，泡沫硬化劑療法對各種靜脈曲張都有治療作用[6]。而且泡沫硬化劑與液體硬化劑相比較，其使用劑量小、與血管內(nèi)壁接觸面積大、藥物在血管內(nèi)滯留時間長，治療效果更佳[7]。

泡沫硬化劑進入血管后，能夠排空靜脈血管腔內(nèi)的血液，保證管腔中心及周邊有恒定的濃度，最大限度發(fā)揮硬化劑對靜脈內(nèi)皮組織的作用，達到閉合靜脈管腔的目的。其關(guān)鍵是，硬化劑必須注射到曲張靜脈內(nèi)，臨床實踐中如何百分之百做到精準(zhǔn)穿刺血管是個難題[8]。其主要不良反應(yīng)或并發(fā)癥是頭痛、胸悶、靜脈炎、、皮下壞死、深靜脈血栓等。歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)會建議泡沫硬化劑的用量控制在6～8 ml是安全的，常規(guī)使用40 ml以內(nèi)的泡沫硬化劑一般不會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。多數(shù)文獻報道其不良反應(yīng)是可以接受的，本組病例中并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，只有2例出現(xiàn)較大的皮下硬結(jié)，其安全性和有效性是比較樂觀的。Jia等[9]提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示在安全性方面：嚴(yán)重并發(fā)癥(PE、DVT)發(fā)生率小于1%，視覺障礙1.4%，頭痛4.2%，血栓性靜脈炎4.7%，皮膚色素沉著17.8%，穿刺點疼痛25.6%；有效性方面：靜脈閉合率87.0%，復(fù)發(fā)率8.1%。

本組病例中我們把傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎與泡沫硬化劑治療結(jié)合起來，高位結(jié)扎可以避免單純應(yīng)用泡沫硬化劑后大隱靜脈主干一期閉合率不高、血流再通的問題，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。利用泡沫硬化劑閉塞大隱靜脈主干及下肢其他曲張靜脈，又避免了傳統(tǒng)剝脫術(shù)的創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷、血腫形成等問題，兩種方法相互補充，使手術(shù)過程更簡單、術(shù)后效果更好，患者和醫(yī)生都容易接受。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、皮下血腫、皮膚壞死、深靜脈血栓和隱神經(jīng)損傷表現(xiàn)；隨訪1個月只有2例大隱靜脈腔內(nèi)局部形成血栓，未完全閉合。

所以筆者認(rèn)為泡沫硬化劑注射療法結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢大隱靜脈曲張較其他方法，對術(shù)肢沒有太多損傷性的操作，更具有微創(chuàng)性，手術(shù)方法簡單快捷、術(shù)后恢復(fù)快、效果明顯、并發(fā)癥少，是一種值得在臨床上推廣應(yīng)用的手術(shù)方式，但其長期療效尚待進一步研究觀察。另外，嚴(yán)格遵守硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的適應(yīng)證、禁忌證及操作要求和規(guī)范，才能獲得較好的療效，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率[10]。

[1] 劉鵬，任師顏.靜脈疾病的綜合治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：19-20.

[2] Beebe-Dimmer JL，Pfeifer JR，Engle JS，et al.The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins[J].Ann Epidemiol，2005，15：175-184.

[3] Tessari L，Cavezzi A，F(xiàn)rullini A.Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins[J].Dermatol Surg，2001，27：58-60.

[4] 劉暉.大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(23)：3588-3590.

[5] Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006，Tegernsee，Germany[J].Vasa，2008，37：s1-s29.

[6] 劉小平，杜昕.泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用進展[J/CD].中國血管外科雜志(電子版)，2013，5(1)：14-16.

[7] 劉鵬.下肢靜脈曲張的臨床治療[J].中國血管外科雜志(電子版)，2013，5(1)：4-5.

[8] 盧凱平，蔣勁松，盧惟欽，等.站立位轉(zhuǎn)平臥位泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張[J/CD].中國血管外科雜志(電子版)，2013，5(2)：109-111.

[9] Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins [J].Br J Surg，2007，94：925-936.

[10]劉啟寧，尹樂平.泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(3)：165-167.

Treatment of varicosis of great saphenous vein by high ligation combined with foam sclerotherapy injection

WANGXue-gang，BAIDou，WUShao-hui，ZHANGXiao-jie，JIANGLan-shan

(DepartmentofVascularSurgery，MianyangCentralHospital，Mianyang621000，China)

JIANGLan-shan

Objective To investigate the clinical value in the treatment of varicosis of great saphenous vein by high ligation combined with foam sclerotherapy.Methods One hundred and forty-one patients with varicosis of great saphenous vein were treated in our hospital from July，2013 to August，2014.The patients underwent high ligation of great saphenous vein plus foam sclerotherapy injection under epidural or general anesthesia.After operation，pressure bandaging with elastic bandage was applied，and at the same time，low molecular heparin was routinely used for 3 days.Results The all patients had a successful surgery and were discharged.The average operation time of each limb was 34 min.The average dose of foam sclerotherapy was 22 ml.The leg soreness and fatigue flu of patients were relieved after operation，and lower extremity venous tortuosity and dilatation were disappeared.Conclusion Based on the great saphenous vein ligation，combination of foam sclerotherapy of varicose veins is a minimally invasive treatment method with advantages of small trauma，shorter operative time and obvious effect.

Varicosis；Ligation；Sclerotherapy；Minimally invasive treatment

蔣嵐杉

R654.3

A

1672-6170(2015)02-0103-02

2014-07-24；

2014-11-20)