萬(wàn)智 郭霞 朱易萍(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科,四川成都 610041)

醫(yī)患溝通在醫(yī)療行為中的重要性及在兒科實(shí)踐中的體會(huì)

萬(wàn)智 郭霞 朱易萍△
(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科,四川成都 610041)

摘要目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日益惡化,而有效的醫(yī)患溝通是改善不良醫(yī)患關(guān)系最易行、收益最快的方式。本文就兒科醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀進(jìn)行分析,對(duì)醫(yī)患溝通在醫(yī)療行為中的重要性及在兒科實(shí)踐中的體會(huì)做一報(bào)道。

關(guān)鍵詞:醫(yī)患溝通;兒科

Importance of doctor-patient communication in medical treatment and the experience in pediatric practice

Wan Zhi,Guo Xia,Zhu Yi-ping△
(Department of Pediatrics,Division of Hematology and Oncology,West China Second University Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041)

近年來(lái),醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生,醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張,醫(yī)患矛盾越來(lái)越突出。醫(yī)生與患者間的相互不滿、不信任,防礙了醫(yī)務(wù)工作的開(kāi)展,阻礙了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,也打擊了醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生的積極性,最終將阻礙社會(huì)的進(jìn)步,危害人民的健康。所以,我們必須采取有效的措施,解決這一非正常的社會(huì)問(wèn)題。這不僅需要政府制定完善的醫(yī)療保障制度和相關(guān)法律法規(guī),而且對(duì)醫(yī)生群體的人文素養(yǎng)提出了嚴(yán)苛的要求。專業(yè)而有效的醫(yī)患溝通,將是醫(yī)務(wù)工作者打破現(xiàn)今被扭曲的醫(yī)患關(guān)系的有力武器。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示,2006年全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛案件10248件,2009年為16487件,2010年上升到17243件;根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的資料顯示,98.47%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛,近年有遞增的趨勢(shì),這些數(shù)據(jù)表明醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀令人擔(dān)憂[1]。20世紀(jì)90年代中后期,我國(guó)步入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)被放在市場(chǎng)的杠桿上自謀生路;而患者和社會(huì)仍對(duì)醫(yī)務(wù)人員抱著“懸壺濟(jì)世”的期盼,因此醫(yī)患“天然盟友”的傳統(tǒng)關(guān)系受到強(qiáng)烈的撼動(dòng),醫(yī)患矛盾陡然增加。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展,人民的精神需求越來(lái)越高,人們需要溝通、被理解、被尊重,促進(jìn)相互間的和諧和信任。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,影響醫(yī)患關(guān)系的因素除生物醫(yī)學(xué)外,已涉及政治、經(jīng)濟(jì)、意識(shí)形態(tài)、文化教育、法律、風(fēng)俗習(xí)慣等多個(gè)領(lǐng)域[2]。醫(yī)務(wù)人員僅專注于疾病的行醫(yī)方式已不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展要求,患者和社會(huì)渴望與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的溝通交流,以便在身體痊愈的同時(shí)獲取心理上的慰藉和康復(fù)。目前我國(guó)人口基數(shù)大,醫(yī)療資源相對(duì)貧乏,尤其是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源,據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)城市人口每萬(wàn)人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師不超過(guò)2-3人[3],遠(yuǎn)低于世界發(fā)達(dá)國(guó)家水平。以兒科為例,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)在2008年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)每千名兒童的兒科醫(yī)生數(shù)約為0.26,這意味著,每個(gè)兒科醫(yī)生要照顧近4000名兒童,而在德國(guó)和美國(guó),這一數(shù)字分別是300和400。我國(guó)醫(yī)生的工作時(shí)間長(zhǎng),患者量大,工作強(qiáng)度高,導(dǎo)致在診斷、查房過(guò)程中可能不會(huì)花過(guò)長(zhǎng)時(shí)間向患者或家屬介紹病情、治療方案等,與患者及家屬溝通較為簡(jiǎn)潔、籠統(tǒng)。這使患者及家屬感覺(jué)醫(yī)生對(duì)自己不夠重視、會(huì)影響治療質(zhì)量,從而降低對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià),對(duì)醫(yī)生感到不信任[4],醫(yī)患矛盾增加。醫(yī)生在面對(duì)巨大的工作壓力的同時(shí),由于緊張的醫(yī)患關(guān)系和層出不窮的醫(yī)療糾紛,承受了更大的心理壓力,身心健康受到嚴(yán)重威脅。近日有調(diào)查顯示,醫(yī)生已成為繼公安消防員、警察之后的中國(guó)第三位最危險(xiǎn)職業(yè)。不少醫(yī)護(hù)人員心力交瘁、不堪重負(fù),最終只能放棄自己喜愛(ài)的工作,另謀它職。這也讓原本向往“白衣天使”職業(yè)的年輕人望而生畏,醫(yī)學(xué)院校招生缺口逐年加大。醫(yī)生從醫(yī)院大門(mén)接踵而出,患者卻在不斷地涌進(jìn)。患者不得不花上數(shù)小時(shí)等待就診,而真正和醫(yī)生相處的時(shí)間卻只能有幾分鐘,心理訴求根本無(wú)法得到滿足?！翱床‰y”得不到解決,醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加大。為目前緊張的醫(yī)患關(guān)系找一個(gè)安全出口成為我國(guó)當(dāng)下迫切需要解決的社會(huì)命題。

實(shí)際上,只要有醫(yī)療行為的地方,就存在醫(yī)患矛盾,這不是我們國(guó)家或者說(shuō)發(fā)展中國(guó)家所特有的。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,醫(yī)患矛盾都有不同程度的反映,只是這些國(guó)家比我們更早意識(shí)到它的存在,已從社會(huì)的各個(gè)方面著手,如醫(yī)療保障、法制建設(shè)、國(guó)民素質(zhì)、衛(wèi)生管理等,采取了一系列有效的措施,更有利于解決和緩解醫(yī)患矛盾。國(guó)外研究表明,70%的醫(yī)療事故訴訟來(lái)自不良的溝通。醫(yī)患溝通的程度能夠直接影響醫(yī)療結(jié)果的程序和步驟[5]。2005年我國(guó)衛(wèi)生部首次公布了北京12家大型醫(yī)院的服務(wù)管理情況的調(diào)查結(jié)果:高達(dá)50.56%的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)患溝通不到位所致[6]。而我國(guó)更多更大規(guī)模的調(diào)查也發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的醫(yī)患糾紛的起因,并不是醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,而是由于醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)患信任缺乏。

2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要性

為還原一個(gè)正常、雙贏的醫(yī)療環(huán)境,醫(yī)患雙方渴望相互理解,醫(yī)患溝通應(yīng)運(yùn)而生。起初的醫(yī)患溝通只是醫(yī)生為使自己的醫(yī)療方案能得到積極配合并順利實(shí)施自發(fā)發(fā)起的,后來(lái)發(fā)現(xiàn)溝通越充分,患者的依從性越好,醫(yī)患關(guān)系越融洽,醫(yī)療糾紛越少,從而醫(yī)患溝通逐漸被大家關(guān)注、運(yùn)用,并成為醫(yī)療常規(guī)的一部分。醫(yī)患溝通是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式通向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的一道橋梁,它通過(guò)簡(jiǎn)單易行的語(yǔ)言行為方式,從心理和社會(huì)因素等多方面協(xié)助診療,更高程度的滿足醫(yī)患雙方的醫(yī)療期望。從2002年底開(kāi)始,在國(guó)家衛(wèi)生部的大力推動(dòng)下,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員紛紛響應(yīng),開(kāi)展了形式多樣的醫(yī)患溝通,如以預(yù)防為主的針對(duì)性溝通、換位溝通、集體溝通、書(shū)面溝通、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通、情感溝通、住院期間技術(shù)性溝通、出院隨訪溝通等,取得了一定的效果。

然而不可否認(rèn),現(xiàn)在還有不少醫(yī)生的心目中,仍存在“重技術(shù),輕溝通”的觀念。你來(lái)醫(yī)院不是來(lái)治病嗎?只要技術(shù)好,把病治好了就可以了啊,溝不溝通有什么關(guān)系?但要知道,人畢竟不是機(jī)器,有誰(shuí)能保證技術(shù)好到藥到病除?而且患者的心理期望值不一定就等于醫(yī)生的“臨床治愈”。有的醫(yī)生認(rèn)為自己對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé),對(duì)得起自己的良心就可以,所以按照自己的想法選擇了對(duì)患者最好的治療方案,但由于患者不理解醫(yī)生的行為,或是由于患者的家庭、社會(huì)等原因,仍被患者埋怨。缺乏有效溝通的情況下,一旦沒(méi)有達(dá)到患者的心理期望值,隨時(shí)可能暴發(fā)新的醫(yī)患矛盾。所以過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)技術(shù)和良好的醫(yī)患溝通是一個(gè)成功醫(yī)療案例的兩個(gè)必要條件,缺一不可。

好的醫(yī)患溝通能事半功倍,而不良醫(yī)患溝通也能成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)療糾紛起源于剛投入工作的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生、年輕醫(yī)生,他們社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足,自我保護(hù)意識(shí)差,缺乏醫(yī)患溝通技巧,所以常成為醫(yī)療糾紛的犧牲者。因此如何使醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力等問(wèn)題已越來(lái)越受到重視。

西方醫(yī)圣希波克拉底說(shuō)過(guò):醫(yī)生有兩種東西可以治病,一是藥物,二是語(yǔ)言。良好的情感交流本身也是治療的一部分[7]。醫(yī)學(xué)的實(shí)踐對(duì)象是人。對(duì)于理科出身的醫(yī)學(xué)生來(lái)講,提高內(nèi)在涵養(yǎng)的人文素質(zhì)教育和人際溝通技能培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。歐美等國(guó)醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),很早開(kāi)始就開(kāi)設(shè)了占課程比例多達(dá)10%~25%的人文社會(huì)科學(xué)類(lèi)課程,如《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》、《醫(yī)生與病人相處的能力》、《情商教育》等。我國(guó)近年來(lái),也將《醫(yī)患溝通學(xué)》由選修課程調(diào)整為醫(yī)學(xué)生本科課堂的一門(mén)必修課。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí),還必須學(xué)習(xí)“仁心仁術(shù)”,學(xué)習(xí)與患者和家屬溝通的技能,從疾病本身的講解,到語(yǔ)言的藝術(shù),情感的共鳴,肢體語(yǔ)言的應(yīng)用等,在實(shí)踐中練習(xí)和積累治療患者生理和心理疾病的方法。醫(yī)學(xué)生在向醫(yī)生過(guò)渡的臨床實(shí)習(xí)階段,除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn),還應(yīng)該學(xué)習(xí)老師與患方的溝通方式,溝通的常用語(yǔ)和禁用語(yǔ);針對(duì)不同年齡、文化、職業(yè)、性格、病情的病人,具體情況具體對(duì)待,怎樣詢問(wèn)病史,怎樣傾聽(tīng),如何介紹醫(yī)療方案,如何選擇溝通的時(shí)機(jī),如何告知患者壞消息等[8];觀察患者及家屬對(duì)溝通及治療療效的反應(yīng),從心理、自然、社會(huì)等因素去體會(huì)醫(yī)患間的微妙關(guān)系。

3 提高醫(yī)患溝通效力的方法探討

除了加強(qiáng)醫(yī)患溝通的教育和能力培養(yǎng)外,有效的醫(yī)患溝通一定是以扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床技能為后盾的。醫(yī)患矛盾的根源是人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需要和落后的醫(yī)療生產(chǎn)之間的矛盾,醫(yī)患溝通旨在把通過(guò)認(rèn)為努力不能消除的那部分落差合情合理的傳達(dá)給患者,所以沒(méi)有強(qiáng)大的知識(shí)儲(chǔ)備和科學(xué)技術(shù)支撐診療工作,醫(yī)患矛盾的根源始終無(wú)法消除。如果只有嘴上功夫,心存僥幸,沒(méi)有真才實(shí)學(xué),所謂的溝通也不過(guò)是一只紙老虎,一捅就破[9]。患者親身感受到的或親眼目睹的康復(fù)才是真正的、最有說(shuō)服力的實(shí)證,才能讓患者對(duì)治療更有信心,對(duì)醫(yī)生更加信任,才更能理解可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)生只是一種職業(yè),從個(gè)體上來(lái)講,每個(gè)醫(yī)生都曾扮演患者的角色。從患者的角度出發(fā),除了對(duì)疾病本身的考慮外,還需要考慮經(jīng)濟(jì)能力、家庭狀況等。在疾病狀態(tài)下,心理更脆弱,容易悲觀,希望出現(xiàn)一個(gè)樂(lè)觀的引導(dǎo),渴望得到人情溫暖和人格尊重。醫(yī)生在醫(yī)患溝通時(shí),把自己放在患者的角度思考問(wèn)題,能更好更快地建立醫(yī)患信任,增強(qiáng)醫(yī)患合作和患者的依從性,減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

提高全民知識(shí)文化水平,加強(qiáng)國(guó)民素質(zhì)建設(shè)。在信息化的時(shí)代,通過(guò)各種媒介,加強(qiáng)正確的醫(yī)學(xué)宣傳指導(dǎo),提倡健康的生活方式,提高疾病的認(rèn)識(shí)水平和自我保健意識(shí)。加強(qiáng)法制建設(shè)和教育,健全醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),讓醫(yī)療行為除了以道德為衡量杠桿外還有法可依;讓患者能更加理性地對(duì)待現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的盲區(qū)。

鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)院,帶動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè),建立完善的分級(jí)就診制度。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生是首診醫(yī)生,與患者間建立有良好并且較為長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患雙方更加了解、信任。從首診醫(yī)生到轉(zhuǎn)診醫(yī)生,通過(guò)層層推薦,更容易建立醫(yī)患信任,使醫(yī)患溝通變得容易進(jìn)行。這樣也可以緩解患者對(duì)大醫(yī)院的依賴心理,減輕大醫(yī)院醫(yī)生的工作強(qiáng)度,讓他們有更多的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通。

4 兒科實(shí)踐中的醫(yī)患溝通體會(huì)

目前我國(guó)兒科醫(yī)生工作“高負(fù)荷、高風(fēng)險(xiǎn)、低待遇”,造成了兒科成為醫(yī)生短缺的重災(zāi)區(qū),近年報(bào)考兒科的醫(yī)學(xué)生少之又少。一個(gè)孩子生病,最夸張時(shí)有6個(gè)家長(zhǎng)同時(shí)在醫(yī)院里陪伴,很容易產(chǎn)生矛盾。患兒多數(shù)只會(huì)哇哇哭,哪里不舒服不能表達(dá)出來(lái),家長(zhǎng)心情又很急躁,兒科醫(yī)生既要安撫患兒,又要應(yīng)對(duì)家長(zhǎng),需要特別的細(xì)心、耐心,壓力很大。家長(zhǎng)的期望值很高,受醫(yī)患關(guān)系緊張等多重因素的影響,基層醫(yī)院少有醫(yī)生敢給孩子看病。

兒科醫(yī)患溝通不暢的原因有很多,我的體會(huì)有以下幾點(diǎn): 1、兒童由于語(yǔ)言能力有限,不能表達(dá)或不能準(zhǔn)確表達(dá)病痛,家長(zhǎng)可能靠自己帶孩子的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷孩子的病情,給醫(yī)生提供的病史帶有自己的主觀判斷。比如有家長(zhǎng)帶幾個(gè)月大的嬰兒就診,告訴醫(yī)生“娃娃肚子痛”,結(jié)果醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病情后得知,患兒是喜夜間哭吵,家長(zhǎng)就認(rèn)為是由于肚子痛引起的。2、兒童病情變化快,同一疾病在不同患兒可能進(jìn)展不一、表現(xiàn)不同,而不同的疾病也能出現(xiàn)相同的癥狀。現(xiàn)代社會(huì)是信息化時(shí)代,家長(zhǎng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)可以查到很多疾病,卻又缺乏專業(yè)的知識(shí)來(lái)判斷是否跟自己孩子的病情吻合,對(duì)醫(yī)生的診治與“網(wǎng)上診斷”不一致產(chǎn)生困惑。3、有些疾病較為隱匿,需時(shí)間去觀察,或進(jìn)一步做一些侵襲性的檢查。但現(xiàn)在的孩子是一家人關(guān)注的焦點(diǎn),家長(zhǎng)們誰(shuí)也不敢承擔(dān)觀察的“后果”,但也不愿孩子“受罪”。4、兒童對(duì)玩樂(lè)有強(qiáng)烈的需求,喜自由,對(duì)醫(yī)院這種色彩較單一、環(huán)境較嚴(yán)肅、來(lái)了就多半要打針吃藥的地方有天然的排斥,可能出現(xiàn)煩躁、哭吵。而家屬對(duì)患兒病情擔(dān)心,可能出現(xiàn)急躁、焦慮的情緒,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

實(shí)際上,醫(yī)患溝通存在于醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)中。我們應(yīng)抓住兒科的特點(diǎn),對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行醫(yī)患溝通。

在接觸患兒的第一時(shí)間,我們開(kāi)始收集病史,盡可能詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查能幫助得到重要、真實(shí)可靠的病史信息。由于不同的患者對(duì)同一疾病可能存在不同的患病經(jīng)歷,或存在一些社會(huì)因素,使病史陳述者主觀的夸大或忽略、隱瞞或編造一些癥狀。主動(dòng)溝通,并且從患兒的表情、患者及家屬的情緒、語(yǔ)音中,去偽存真。兒童生病時(shí)比平時(shí)更加脆弱,需安撫,所以在與患兒交流的時(shí)候要親切,用兒童喜歡的玩具、游戲等方式慢慢拉近距離,讓其配合問(wèn)診和查體;操作的時(shí)候,動(dòng)作要輕柔,言語(yǔ)上要給予鼓勵(lì)和肯定,讓患兒及家長(zhǎng)建立信任和情感認(rèn)同。

在開(kāi)始治療前,需將所有得到的病史信息認(rèn)真分析、研究,然后再與患兒家屬溝通,讓家長(zhǎng)了解我們已充分掌握病情;應(yīng)告知疾病的基本情況和可能的發(fā)展和衍變,維護(hù)患兒及監(jiān)護(hù)人的知情權(quán),征求其對(duì)治療方案的選擇意見(jiàn),增強(qiáng)醫(yī)患合作,促進(jìn)醫(yī)患的相互信任,也利于家長(zhǎng)對(duì)可能出現(xiàn)的重要的病情變化進(jìn)行觀察。

在治療疾病的過(guò)程中,我們需要?jiǎng)討B(tài)地觀察病情的變化,與患兒及家屬隨時(shí)溝通,以便及時(shí)了解有無(wú)新出現(xiàn)的情況、患兒和家屬的心理狀態(tài),并即時(shí)做出處理和引導(dǎo)。兒童疾病的一個(gè)很大的特點(diǎn)是病情變化快,進(jìn)展迅速。兒科醫(yī)生尤其應(yīng)在發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)某些可能預(yù)示病情惡化的征兆時(shí),有效的與患方溝通,幫助他們了解疾病發(fā)展的趨勢(shì),做好充分的心理準(zhǔn)備,并盡快做出有利的治療選擇。

有效的醫(yī)患溝通是改善我國(guó)目前不良醫(yī)患關(guān)系最易行、收益最快的方式。醫(yī)患相互理解,相互信任,醫(yī)患雙方的權(quán)益都能受到充分的保護(hù),醫(yī)生和患者都能得到充分的尊重,醫(yī)院的工作效益進(jìn)一步提高,有利于和諧社會(huì)的建設(shè),有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)健康、持續(xù)的發(fā)展。

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(收稿日期：2015-9-20)

通訊作者:△朱易萍,女,主任醫(yī)師,主要從事兒童血液腫瘤性疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作,Email:zhuyiping918@qq.com。

作者簡(jiǎn)介:萬(wàn)智,女,主治醫(yī)師,主要從事兒科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作, Email:mswz523@163.com。