賈保軍，楊海青，王 娟，徐良鵬，黃征難，徐曉華，趙媛媛

目前，種植修復(fù)已成為牙缺失的常規(guī)臨床修復(fù)手段。而隨著牙種植技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，人們除了注重種植義齒的功能外，也越來越注重種植修復(fù)的美學(xué)效果，尤其是美學(xué)區(qū)[1]。以往的種植美學(xué)修復(fù)研究多為單顆牙，難度小，技術(shù)已成熟。筆者所在科收治的患者中創(chuàng)傷患者占了絕大多數(shù)，這類患者的共同特點為常伴有牙齒缺失，尤其常出現(xiàn)美學(xué)區(qū)多顆牙的連續(xù)缺失，很難用其他方法進行固定修復(fù)。為了獲得理想的種植修復(fù)效果，采用種植技術(shù)以及不同的修復(fù)方式對其進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008—2012年在筆者所在醫(yī)院就診的頜面部外傷伴美學(xué)區(qū)牙缺失患者15例。男12例，女3例；年齡20～50歲，平均25歲。其中植入4顆種植體者6例，3顆種植體者5例，2顆種植體者4例，均伴有不同程度的骨缺損。種植手術(shù)多在骨折術(shù)后3個月咬合穩(wěn)定后進行，種植同期行骨劈開＋骨擠壓＋引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration GBR）技術(shù)者6例，其余伴骨缺損患者采用單純GBR技術(shù)，共植入種植體47顆。

1.2 種植器械和材料 種植體采用韓國DIO種植體20顆，瑞士ITI Straumann牙種植體10顆，德國Ankylos種植體13顆，法國安多健4顆。骨粉為北京薏華健公司生產(chǎn)的天博齒固人工骨以及Bio－Oss骨粉。手術(shù)和修復(fù)器械為相應(yīng)種植系統(tǒng)配套器械盒，種植體的型號根據(jù)患者受植區(qū)具體情況及經(jīng)濟條件選擇，主要采用平臺轉(zhuǎn)移式（埋入式）種植體，種植機為登士伯公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前詳細進行口腔檢查，并拍攝頜骨曲面斷層X線片，了解牙槽骨情況及有無殘留牙根，取術(shù)前記錄模型，設(shè)計種植手術(shù)與修復(fù)方案，復(fù)雜病例制作手術(shù)導(dǎo)板。采用碧藍麻局部浸潤麻醉，按照種植外科原則進行翻瓣，根據(jù)術(shù)前設(shè)計植入相應(yīng)型號種植體；如有滯留殘根采用微創(chuàng)器械拔除后行即刻種植。術(shù)中對于牙槽骨缺損骨量不足者，根據(jù)情況采用GBR技術(shù)、垂直骨劈開技術(shù)及骨擠壓術(shù)或多種方法聯(lián)合應(yīng)用。即牙槽骨寬度不足者，先用超聲骨刀于牙槽嵴頂切一凹槽，然后用薄骨鑿劈開至一定深度，后用細擴孔鉆預(yù)備，并用骨擠壓器按理想種植方向與位置逐級擴大至設(shè)計深度，植入種植體，夾層間及唇側(cè)骨板薄弱或開裂處植入人工骨粉，覆蓋海奧生物膜，關(guān)閉切口；單純唇側(cè)骨板部分缺損凹陷或過薄穿孔者可采用GBR技術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服或靜脈滴注抗生素3～5 d，1周拆線。

1.4 修復(fù)方法 術(shù)后1～2周即佩戴活動橋行臨時修復(fù)，橋體部分齦端略向種植窩及缺牙區(qū)突出，對其周圍軟組織起到一定支撐作用，但不要有咬合接觸。3～6個月后拍攝X線片檢查種植體骨愈合情況，確認種植體骨結(jié)合良好后行上部結(jié)構(gòu)永久修復(fù)。本組有13例患者采用固定修復(fù)，主要為種植體支持式固定義齒，齦緣線較高者采用義齦瓷恢復(fù)；有2例為帶唇側(cè)基托的套筒冠式修復(fù)，主要目的為恢復(fù)上唇部豐滿度。

1.5 效果評價 術(shù)后3、6、12個月進行復(fù)查，檢查口腔衛(wèi)生、種植體周圍軟組織狀況并拍攝頜骨全景X線片，觀察種植體周圍骨組織狀況。

美學(xué)評價：分別于修復(fù)完成后的當(dāng)天，6、12個月進行種植修復(fù)美學(xué)評價，包括修復(fù)體外形、顏色、與鄰牙協(xié)調(diào)性、牙齦乳頭高度、齦緣曲線、豐滿度及患者、醫(yī)師滿意度問卷調(diào)查。滿意度調(diào)查分為滿意、較滿意、不滿意3種。

2 結(jié)果

本組15例患者，經(jīng)一期手術(shù)共植入牙種植體47顆，3～6個月后經(jīng)X線片檢查均獲得了良好的骨結(jié)合并行義齒修復(fù)。定期隨訪1～5年，觀察修復(fù)體周圍軟組織美學(xué)情況及種植體骨結(jié)合狀況，至最后一次復(fù)查未見種植體脫落，存留率100%。有1例為上頜骨骨折術(shù)后患者，上前牙區(qū)缺失7顆牙植入4顆種植體，烤瓷橋修復(fù)后試戴期間患者對上唇部豐滿度不滿意，遂改用帶基托的套筒冠橋修復(fù)，效果滿意；其余患者自我感覺舒適，咀嚼功能良好，醫(yī)師和患者對修復(fù)體外形、牙齦形態(tài)、色澤、豐滿度等表示滿意，問卷調(diào)查臨床效果滿意率達93%。

3 討論

3.1 美學(xué)區(qū)多顆牙缺失的種植修復(fù)難點 美學(xué)區(qū)通常是指大笑時可以看見的牙及牙槽嵴部分，主要位于上下前牙區(qū)。該部位牙及牙槽骨因處于突出部位而常易受到損傷，嚴重的損傷常導(dǎo)致多顆牙連續(xù)缺失并伴有不同程度的骨缺損及牙槽黏膜損傷，這給固定修復(fù)帶來困難[2]。因此，采用各種骨增量技術(shù)來擴充骨量是保證種植成功的關(guān)鍵因素，也為以后達到一定的美學(xué)修復(fù)效果奠定了基礎(chǔ)[3]。目前常用的骨增量技術(shù)主要有GBR、骨移植術(shù) （Onlay植骨術(shù)）、骨擠壓術(shù)、骨劈開術(shù)、牽張成骨術(shù)及上頜竇底提升術(shù)等[4]。GBR技術(shù)是目前最常用的一種骨增量技術(shù)，其原理是將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創(chuàng)造一個相對封閉的組織環(huán)境，阻止干擾骨形成的牙齦結(jié)締組織和上皮細胞進入骨缺損區(qū)，使鄰近骨端具有骨再生潛能的組織細胞進入該區(qū)域并相對不受干擾地形成新骨，實現(xiàn)缺損區(qū)的骨修復(fù)性再生[5]。這種技術(shù)損傷小，不給患者造成二次創(chuàng)傷，易被患者接受。本組15例絕大部分采用了GBR技術(shù)，有6例種植同期先行骨劈開，結(jié)合骨擠壓技術(shù)植入種植體，再行引導(dǎo)骨再生技術(shù)，獲得了良好的效果。

在美學(xué)區(qū)種植修復(fù)時，除了滿足患者的功能外，最重要的是要達到特定的美學(xué)修復(fù)效果，尤其對于那些具有高位唇線的患者，笑時會暴露大部分的牙和牙齦，甚至部分牙槽黏膜，這就需要利用特殊的種植修復(fù)技術(shù)與操作技巧，以達到以假亂真的美學(xué)修復(fù)效果[6]。這除了上面提到的骨增量技術(shù)外，還要強調(diào)微創(chuàng)操作，如盡量小范圍剝離軟組織，使用微創(chuàng)手術(shù)器械，術(shù)中冷卻鹽水降溫等；在種植體選擇上盡量選用骨水平轉(zhuǎn)移式種植體，另外，種植體的數(shù)量、位置分布、植入方向也要從美學(xué)的角度認真考慮、設(shè)計。

3.2 美學(xué)區(qū)多顆牙缺失的種植修復(fù)注意事項 首先是手術(shù)及修復(fù)方案設(shè)計要合理。術(shù)前對缺牙區(qū)黏膜和骨質(zhì)進行詳細檢查、制作外科手術(shù)模板，確定植入種植體的位置及數(shù)量，還可在模型上試排牙，以觀察修復(fù)后的美學(xué)效果及咬合情況。如本組15例中有1例13至22位置5顆牙連續(xù)缺失，為了達到良好的美學(xué)修復(fù)效果，按目前通用的設(shè)計方法，分別于11、21、13牙位植入3顆種植體，修復(fù)時12至22為一組種植體支持的烤瓷橋，13為單冠。上前牙缺失 6顆者，一般在 11、13、21、23位置植入 4顆種植體以達到良好的美學(xué)修復(fù)效果。

其次，對于垂直向骨缺損較多，或行骨增量技術(shù)后牙槽突仍不夠豐滿者，較輕者烤瓷橋齦緣可加義齦瓷，嚴重者可行帶唇側(cè)基托的套筒冠修復(fù)以恢復(fù)唇部豐滿度。本組有2例為帶唇側(cè)基托的套筒冠式修復(fù)，均為上頜骨骨折術(shù)后患者，上前牙區(qū)缺失7顆牙，其中1例植入4顆種植體，烤瓷橋修復(fù)后試戴期間患者對上唇部豐滿度不滿意，遂改用帶基托的套筒冠橋修復(fù)，效果滿意；第2例直接采用了套筒冠式修復(fù)。另外，筆者認為，美學(xué)區(qū)修復(fù)應(yīng)以美觀為主，排牙時咬合不能過緊，這樣易影響種植體使用壽命或造成修復(fù)體松動。定期復(fù)查也很重要，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，同時可追蹤觀察臨床效果并指導(dǎo)患者正確使用種植義齒。

總之，美學(xué)區(qū)多顆牙連續(xù)缺失的種植修復(fù)既要注重功能，又要兼顧美觀，有其一定的難度。目前的美學(xué)修復(fù)研究以單顆牙居多，評價方法已逐步成熟，筆者嘗試了不同的種植設(shè)計與修復(fù)方法，取得了良好的效果，不過其遠期效果及評價方法還值得進一步探討。

[1] 陶江豐，陳 寧，禪祖權(quán)，等.上頜前牙種植美學(xué)修復(fù)46顆的臨床評價[J].口腔醫(yī)學(xué)，2010，30（11）：646－648.

[2] 童慶春，李寧毅，張志勇，等.即刻骨移植與延期牙種植術(shù)聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)牙槽骨缺損的初步研究[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2008，17（5）：488－491.

[3] 文 勇，徐 欣.骨增量技術(shù)在口腔種植中的應(yīng)用[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2008，13（4）：204－207.

[4] 于博涵，鄧春富.改善頜骨種植區(qū)骨量不足外科手術(shù)研究進展[J].Chinese Journal of Practical Stomatology，2009，2（9）：558－560.

[5] 宿玉成.現(xiàn)代口腔種植學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.207.

[6] 宿玉成.美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的評價和臨床程序[J].口腔醫(yī)學(xué)研究志，2008，24（3）：241－244.