糖尿病門診患者用藥常見問題分析

陳麗萍

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和工業(yè)化進程的加速，人民生活水平的提高，工作壓力逐漸增大，人類健康面臨非傳染性疾病的威脅正日益增加，糖尿病的患病率和患病數(shù)量逐年增加，自1980—2010年，成人糖尿病患病人數(shù)從1．53億上升至3．47億［1］，同時糖尿病并發(fā)癥如糖尿病肝病、糖尿病腦病和糖尿病腎病等引起的致死率也不斷提高。糖尿病及其并發(fā)癥給人類健康和社會發(fā)展帶來了嚴重的負擔。據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前中國成年人中糖尿病的患病率高達 9．7%［2］，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用多達1734億人民幣，占中國醫(yī)療總開支的13%［3］。筆者所在院糖尿病專科門診為糖尿糖患者提供診斷、治療、咨詢服務，承接糖尿病嚴重并發(fā)癥的大病患者、慢病患者、門診患者的治療；來院休養(yǎng)的療養(yǎng)員中糖尿病患者數(shù)量每年遞增。糖尿病患者用藥問題也頻繁出現(xiàn)，引起患者發(fā)生低血糖或其他糖尿病并發(fā)癥的時有發(fā)生。

1 資料與方法

非隨機抽取筆者所在療養(yǎng)院2012—2013年糖尿病專科就診患者40例。男26例，女14例；年齡48～67歲。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）糖尿病的診斷與分型的標準作為診斷標準。

2 結 果

2．1 血糖持續(xù)不達標者比例較高 本組糖尿病40例中，就診時原因不明血糖持續(xù)不達標者15例；因服用多種藥物血糖控制不理想者10例；身體消瘦、無力等三多一少癥狀明顯者5例，其中血糖達標后停藥、幾個月后血糖又升高者1例，自行改變醫(yī)囑加大中成藥劑量造成低血糖者2例。上述血糖控制不穩(wěn)定的原因：①同類藥物聯(lián)用：各類藥物的作用機制有所不同，但同一類藥物的降糖作用機制基本相似，所以一般不主張同一類藥物聯(lián)合應用，如格列本脲與格列齊特聯(lián)用，可導致嚴重低血糖；②不按時測定血糖；③自行改變藥物劑量與品種：部分糖尿病患者習慣憑自覺癥狀來判定血糖控制的治療效果，在臨床中2型糖尿病患者，服藥與不服藥的患者自覺癥狀是不太明顯的，于是患者認為服藥與不服藥物無關緊要，在臨床實踐中物理療法控制血糖有良好效果，但是少數(shù)2型糖尿病病情較輕的患者，單憑癥狀來評估使用藥物常造成不良后果，絕大多數(shù)患者在之初即需采用藥物療法；有的糖尿病患者血糖達標后一段時間，以為治愈擅自停藥；目前醫(yī)學水平對糖尿病尚不能有效的根治，有的患者需要長期綜合治療，有的患者經(jīng)治療后血糖控制正常或癥狀消失不可立即停藥，該病是一種慢性終身性疾病，絕大多數(shù)患者需要終生服藥；通過治療血糖降至正常以后，應繼續(xù)用藥維持；如血糖能長時間地穩(wěn)定在理想水平，可試著在醫(yī)師指導下，逐步減少用藥劑量，甚至暫時不用藥；減藥或停藥并不意味著糖尿病已痊愈，更不能因此而放松飲食控制及鍛煉；停藥后要定期檢查血糖，如血糖再次升高，應重新開始服藥治療；本組40例中有3例（7．5%）因擅自停藥或加大藥量而導致血糖不穩(wěn)定；糖尿病治療藥效的發(fā)揮是一個循序漸進的療程，隨著用藥時間的延長，藥效才逐漸顯現(xiàn)出來，有的用藥療程不到，用藥的時間也不長就對尿糖或血糖降低程度不滿意，即誤認定該藥療效不佳，急于更換藥物，如胰島素增效劑服用0．5～1個月降糖才會取得最大作用，所以要根據(jù)降糖水平及藥物療程逐漸調(diào)整藥物劑量及改用其他藥物聯(lián)用；有的糖尿病患者不注重聯(lián)合用藥來提高療效；單味藥物療效不佳或為了減少藥物毒副作用，可以選擇聯(lián)合用藥，如有的患者使用格列齊特后，空腹血糖控制良好，但餐后血糖仍然升高，此時若與阿卡波糖合用，便能使血糖正常達標；服用3種藥物仍不能控制血糖，應該選擇使用胰島素治療；如一位糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎上，口服3種降糖藥仍然不能控制好血糖，比如空腹血糖超過8mmol／L，餐后2 h血糖超過11mmol／L，糖化血紅蛋白超過7．5%，就應及時更換或加用胰島素治療；不僅能夠使這些患者血糖控制達標，而且可有效地預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，且更經(jīng)濟；不要認為注射胰島素是糖尿病到了晚期才用的治療手段；④服藥時間不恰當：有的糖尿病患者忽視了服藥的時間與方法，導致血糖忽高忽低；如正常人胰島素降血糖作用在早晨4點最敏感，低劑量給藥即可獲得較好效果，但糖尿病患者的空腹血糖和尿糖在早晨有一峰值，糖尿病患者的致糖尿因子的晝夜節(jié)律在早晨也有一峰值（早晨糖耐量實驗最差）。因此，糖尿病患者早晨應用胰島素時還需增加用量；促胰島素分泌劑中的格列吡嗪和格列喹酮需要在餐前30min服用，瑞格列奈和那格列奈則需要在餐前15min內(nèi)服用；這樣藥物發(fā)揮藥效與進餐后血糖升高的峰值在時間上才匹配，否則血糖上升的時候藥效沒有發(fā)揮，而藥效發(fā)揮時卻導致了低血糖；雙胍類藥物最好在飯后或餐中服用，因其對胃腸道有刺激；阿卡波糖要在吃頭幾口飯時嚼服，這樣才能最好地起到抑制糖苷酶的作用，延緩碳水化合物的分解；不同類型的注射用胰島素也有時間要求；胰島素類似物緊鄰餐前注射，短效胰島素餐前30min注射；降糖藥宜小劑量開始服用，逐漸加量，不能急于求成；二甲雙胍在服用過程中若需要使用碘化造影劑做檢查，要停藥2 d，是因為注入體內(nèi)的造影劑經(jīng)腎臟排出，容易造成二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，可引起嚴重不良反應－乳酸中毒。同理，腎功能不全的患者（血肌酐水平男性＞15mg／L，女性＞14mg／L 或腎小球濾過率＜60m l／min 也不能使用二甲雙胍；使用a－糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖，需要飲食與藥物配合。因為此類藥物通過競爭性抑制糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸分解為葡萄糖來降低餐后血糖。因此每餐飲食中主食占55%左右，既符合健康膳食要求，又能發(fā)揮藥物降低血糖的作用。通過醫(yī)師對患者用藥類型、劑型、用量、用法等的調(diào)整，血糖均已達標。

2．2 首診即規(guī)范化治療血糖控制較好 其他10例首診在門診查體發(fā)現(xiàn)其空腹、餐后血糖升高，部分通過體育鍛煉、飲食結構調(diào)整血糖恢復正常，通過體育鍛煉和飲食結構調(diào)整血糖仍不達標者，開始服用藥物治療，病情得到了及時控制。

3 討 論

目前，在我國糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012－2015）》指出糖尿病已經(jīng)是影響我國人民群眾身體健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。UKPDS研究顯示［4］糖化血紅蛋白水平每降低1%，糖尿病患者周圍血管病變、心力衰竭、心肌梗死、微血管病變和任一糖尿病相關終點事件的相對風險分別降低43%、16%、14%、37%和21%。由此可見，血糖指標早期達標的意義。為了使糖尿病患者血糖得到良好控制，用藥過程中避免出現(xiàn)錯誤，糖尿病教育管理已逐漸提上日程。筆者建議首先，要進行規(guī)范化教育。使患者及其家人在用藥時間、劑量、方法、聯(lián)合用藥、胰島素使用等方面系統(tǒng)了解以及出現(xiàn)不良反應的正確處理方法；二要進行個體化指導，依據(jù)不同的病情、不同環(huán)境的人群有針對性的指導，合理使用口服降糖藥和胰島素，這是糖尿病治療的總趨勢，為此，治療糖尿病的?？频尼t(yī)生需要大量培養(yǎng)；三有一個寬松愉悅的生活環(huán)境、空間，生活有規(guī)律，飲食搭配合理，定時定量，適當運動配合藥物治療；四加強血糖監(jiān)測，改變不良生活習慣等，使血糖指標恒定，減少對機體的損害。

［1］賴冠鷗．Ⅱ型糖尿病的用藥原則分析［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6（7）：40－41．

［2］ Yang W，Lu J，Jia W J，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1101．

［3］ IDF．China spends RMB 173．4billion（US25billion） a year on diabetes treatment［N／OL］．International Diabetes Federation，2010－11－15．Retrived from http：／／www．idf．org／node／4371．

［4］ Schernthaner G．Diabetes and cardiovascular disease： is intensive glucose control beneficial or deadly？ lessons from ACCORD，ADVANCE，VADT，UKPDS，PROctive，and NICE －SUGAR ［J］．Wien Med Wochenschr，2010，160（1－2）：8－19．