◆本刊記者 許方霄

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西藥在醫(yī)藥市場中占據(jù)了半壁江山。但在保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)的今日，人們對(duì)西藥存在副作用有了更深刻的了解和認(rèn)識(shí)，在這種“進(jìn)步意識(shí)”的促使下，大批國人毅然決定“返璞”，轉(zhuǎn)而成為“純天然、無毒副作用”的傳統(tǒng)中藥的“粉絲”。他們相信，中藥的本質(zhì)與瓜果蔬菜相似，即使長期服用對(duì)人體也是無害的。但隨著“龍膽瀉肝丸致腎衰”、“何首烏導(dǎo)致肝損害”等事件的報(bào)道，中藥又一時(shí)成為百姓眼中的洪水猛獸?！岸拘灾兴幙赡軙?huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至致死”的說法甚至在全國蔓延。這種顛覆傳統(tǒng)觀點(diǎn)的說法可信嗎？如果要使用某些毒性中藥，怎樣才能確保安全？對(duì)此，中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心、全軍中醫(yī)藥研究所王伽伯博士和成都中醫(yī)藥大學(xué)胡昌江教授表達(dá)了自己的觀點(diǎn)。

何首烏肝毒性的確客觀存在

民間一直流傳服用何首烏可延年不老的美麗傳說，何首烏亦被世人認(rèn)為是“烏須發(fā)、強(qiáng)筋骨”的貴細(xì)中藥材，而制首烏更是一味常被用于補(bǔ)肝腎的好藥。但2006年3月30日，7份懷疑與何首烏相關(guān)的不良反應(yīng)病例被報(bào)送到英國藥品和健康產(chǎn)品管理局，且7例報(bào)告均與肝損害有關(guān)，何首烏的補(bǔ)肝功效一時(shí)遭受質(zhì)疑。俗話說，是藥三分毒，既然何首烏是藥，那其副作用肯定是存在的，但在何首烏肝損害的病例中，很大一部分人的劑量卻是在《中國藥典》的規(guī)定范圍之內(nèi)的。這又如何能以客觀有力的證據(jù)證明何首烏就是導(dǎo)致肝損害的“罪魁禍?zhǔn)住?？王伽伯等人決定以一個(gè)完整的證據(jù)鏈為基礎(chǔ)，對(duì)何首烏肝損害進(jìn)行客觀性研究。

“其實(shí)，這個(gè)研究很復(fù)雜?！蓖踬げf，如果想研究何首烏是否具有肝毒性，首先要診斷患者為藥物肝損害，這就必須要排除其他肝損害，如自身免疫肝損害、酒精肝等，這樣做的目的是為了避免誤診。在確定患者為藥物肝損害之后，還得判斷藥物肝損害到底是由中藥引起的還是西藥引起的?！斑@也是個(gè)問題。”王伽伯表示，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都存在“非西即中”的思想，而且醫(yī)生們也常常忽略對(duì)藥材生藥學(xué)鑒定，如本草考證、顯微鑒別、DNA條形碼、化學(xué)鑒定等。王伽伯說，根據(jù)2014年9月美國消化病學(xué)會(huì)《藥肝指南》的標(biāo)準(zhǔn)和臨床代謝組學(xué)的藥物性肝病輔助診斷研究，他們從1萬多個(gè)藥肝病例中，篩選得到單用何首烏的只有20例，發(fā)現(xiàn)僅有6位患者的血液中何首烏成分較高。

排除重金屬、真菌毒素、農(nóng)藥殘留等有害物質(zhì)的因素是王伽伯“排除診斷法”的最后一步。這與曾經(jīng)有人說過的“如果想在廣東省某陶瓷大市種植中藥材，對(duì)土地進(jìn)行檢驗(yàn)是一項(xiàng)很有必要的工作，因?yàn)槟抢镉泻艽笠徊糠滞恋囟即嬖阢U嚴(yán)重超標(biāo)的情況”不謀而合。

經(jīng)過長期研究，王伽伯等人最終得到“單用何首烏引起肝損害的現(xiàn)象是客觀存在”的結(jié)論。但王伽伯說：“何首烏的使用人群廣泛，其發(fā)生率屬于偶發(fā)，并且量毒關(guān)系不顯著，可能主要為特異質(zhì)肝損害。”由于目前尚無何首烏肝損害發(fā)生率的數(shù)據(jù)，對(duì)此，王伽伯表示遺憾。

2013年10月23日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局首次針對(duì)何首烏發(fā)出《關(guān)于修訂養(yǎng)血生發(fā)膠囊等6個(gè)含何首烏中藥口服制劑說明書的通知》，明確肝功能不全者禁用養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品；同時(shí)將這5種含何首烏的藥品轉(zhuǎn)為處方藥管理，并對(duì)以上5個(gè)品種及白蝕丸的說明書進(jìn)行修訂。2014年7月15日，國家食藥監(jiān)管總局發(fā)布規(guī)定，2014年9月1日后生產(chǎn)的保健食品中只要含何首烏成分，需要在標(biāo)簽標(biāo)識(shí)的不適宜人群中增加“肝功能不全者、肝病家族史者”；注意事項(xiàng)中增加“本品含何首烏，不宜長期超量服用，避免與肝毒性藥物同時(shí)使用，注意監(jiān)測肝功能”。

身邊毒性中藥的警示

指出毒性中藥的危害，并不是否認(rèn)中藥的治療作用，而是正視其所含的毒性成分對(duì)人體具有的危害性，甚至可危及生命的事實(shí)。毒性中藥對(duì)人體造成危害的事件并不新鮮。曾以“袪火良藥”而聞名的龍膽瀉肝丸，因造成患者腎損害于2003年在國內(nèi)掀起軒然大波。在接診諸多尿毒癥患者之后，某醫(yī)院對(duì)其中部分病患進(jìn)行腎穿刺，最終確診為“馬兜鈴酸腎癥”，在仔細(xì)詢問之后，得知其中大部分患者都有服用龍膽瀉肝丸的歷史。經(jīng)過商討研究，醫(yī)生們一致認(rèn)為，龍膽瀉肝丸導(dǎo)致尿毒癥的主要原因是其含有一味中藥——關(guān)木通，而關(guān)木通含有的馬兜鈴酸成分可造成腎損害。

2003年4月1日，國家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于取消關(guān)木通藥用標(biāo)準(zhǔn)的通知》，決定取消關(guān)木通的藥用標(biāo)準(zhǔn)，龍膽瀉肝丸等“關(guān)木通制劑”必須憑醫(yī)師處方購買；責(zé)令該類制劑的生產(chǎn)企業(yè)限期用木通替換關(guān)木通。后來的2005年版《中國藥典》已不再收載含馬兜鈴酸的關(guān)木通、廣防己、青木香三個(gè)品種。

其實(shí)，早在1997年，“關(guān)木通致腎損害”的事件就已經(jīng)發(fā)生了。天津某企業(yè)加工的一種中藥復(fù)方制劑在日本銷售后，部分患者出現(xiàn)腎損害，在對(duì)此制劑進(jìn)行科學(xué)分析之后，天津中醫(yī)學(xué)院發(fā)現(xiàn)該制劑中含有馬兜鈴酸成分。隨后，張伯禮院士對(duì)關(guān)木通的毒性進(jìn)行了專項(xiàng)系統(tǒng)研究，并證實(shí)了關(guān)木通含有馬兜鈴酸，對(duì)腎臟有較強(qiáng)的毒性，可以損害腎小管功能，導(dǎo)致腎功能衰竭；由關(guān)木通組成的復(fù)方也可以損害腎臟，即使長時(shí)間小劑量也可對(duì)腎造成損害。

此外，被列入影響全球的十幾種傳統(tǒng)藥物之一的大黃也是一種備受爭議的毒性中藥。很多專家認(rèn)為，大黃中含有大量草酸，長期服用可能引發(fā)腎、膀胱結(jié)石等副作用，此外，大黃還能抑制人體自身免疫力，大劑量可降低胸腺及脾臟指數(shù)，給機(jī)體帶來損傷。有學(xué)者通過動(dòng)物試驗(yàn)，觀察應(yīng)用大黃總蒽醌后的各種毒性反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大黃總蒽醌的毒性反應(yīng)靶器官可能主要集中于腎臟，特別是腎近曲小管，但這種毒性反應(yīng)是可逆的。胡昌江教授說：“通過急性毒性和長期毒性試驗(yàn)研究大黃的安全性問題，發(fā)現(xiàn)生大黃的瀉下作用峻烈，具有一定的腎毒作用。”

網(wǎng)購是百姓獲取毒性中藥的主要來源

既然之前已有多例中藥致病的事例擺在眼前，為何至今仍有因毒性中藥而受害的患者？說起因使用毒性中藥而致病的原因，王伽伯認(rèn)為主要存在四個(gè)方面，并以何首烏肝損害為例作出分析。

首先，大多民眾從思想上并沒有認(rèn)識(shí)到它的毒性問題。在他們心中，傳統(tǒng)中藥是“無毒害”的好藥，正如《本草綱目》中有言：“此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，能收斂精?！?/p>

其次，過分的宣傳、炒作是百姓濫用、誤用的重要因素。王伽伯說：“網(wǎng)絡(luò)上到處宣傳人形何首烏有多么神奇的功效，其實(shí)都是假的。”

第三，網(wǎng)購中藥的品質(zhì)難以保證。王伽伯接觸過很多因何首烏肝損害的住院患者，也了解到大多患者都是從網(wǎng)上購買的何首烏?！斑@種購買渠道存在很大的問題。我也在網(wǎng)上買過何首烏，共買了30批，其中有29批都是三無產(chǎn)品，只有1批是正規(guī)產(chǎn)品，但仔細(xì)檢查之后，發(fā)現(xiàn)這1批正規(guī)的何首烏還是過期的。”王伽伯講述自己在網(wǎng)上購買何首烏的“有趣”經(jīng)歷時(shí)指出，網(wǎng)購中藥一定要十分謹(jǐn)慎?！爱?dāng)初在網(wǎng)上購買何首烏，都是按照制首烏標(biāo)準(zhǔn)來買的，但是拿到手后，發(fā)現(xiàn)它們的品質(zhì)可謂是千差萬別，都不一樣。檢驗(yàn)之后，發(fā)現(xiàn)很多都是偽品。”

最后，市售何首烏的炮制質(zhì)量難保證。王伽伯提到，幾乎所有的古籍在講到首烏時(shí)，都強(qiáng)調(diào)要“九蒸九曝”，如《本草匯言》有載，何首烏“生用氣寒，性斂，有毒；制熟氣溫，無毒”。王伽伯說：“從炮制的毒價(jià)來看，很多產(chǎn)品質(zhì)量炮制不到位，這在很大程度上增加了肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。但在市場上買到的制首烏沒有經(jīng)過有效的炮制，肝細(xì)胞毒價(jià)差異顯著，有的甚至和生首烏幾乎是一樣的，這是導(dǎo)致臨床肝損害的重要原因?！?/p>

炮制是毒性中藥減毒的有效方法

雖然毒性中藥對(duì)人體存在風(fēng)險(xiǎn)，但不可否認(rèn)，在很多情況下是必不可少的，不可能棄之不用。對(duì)此，胡昌江教授強(qiáng)調(diào)，中藥材按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于中醫(yī)臨床。王伽伯表示，何首烏只要經(jīng)過合理制用，還是比較安全的。他說：“就中醫(yī)藥的體系來說，對(duì)毒副反應(yīng)的規(guī)避，還是有很多辦法，比如，多成分協(xié)同減毒、炮制減毒、配伍減毒、辨證減毒等。”

如果百姓購買了沒有經(jīng)過有效炮制的毒性中藥，在服用以后，或許會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重的危害。指著經(jīng)研究后得出的數(shù)據(jù)，王伽伯說：“不同炮制工藝的減毒效果差異是非常大的。就拿何首烏來說，完全炮制的首烏比生首烏的肝毒性降低了4倍！”張伯禮教授也曾公開強(qiáng)調(diào)，中藥的炮制方法的確很關(guān)鍵，比如馬兜鈴可用來治咳，但一般要經(jīng)過蜜制，蜜制之后其酸毒可減90%，但實(shí)際操作中往往不能按規(guī)范進(jìn)行。

“從原材料到臨床應(yīng)用，必須經(jīng)過炮制這一過程。”胡昌江教授說，只有完善的中藥炮制理論體系以及科學(xué)理解中藥炮制內(nèi)涵，才能保證中藥以更合理的方式、形式更安全有效地應(yīng)用于臨床，滿足人們的需要。但他同時(shí)指出，我國當(dāng)前中藥炮制的專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，對(duì)中藥炮制基本理論“知其然而不知其所以然”的情況十分常見。而王伽伯則坦言，當(dāng)前仍有很多中藥在炮制之后毒性還是很大，他認(rèn)為其原因在于，“即使它們只經(jīng)過簡單炮制甚至不炮制，都符合《中國藥典》的規(guī)定”，因而無法對(duì)中藥飲片廠家在炮制工藝方面進(jìn)行有效的約束。

警惕三類可導(dǎo)致腎臟損害的中藥

第一類為植物類中藥：雷公藤、草烏、關(guān)木通、厚樸、細(xì)辛、丁香、蘆薈、廣防己、馬兜鈴、青木香、使君子、蒼耳子、苦柬皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、馬兒鈴、土荊芥、巴豆、鐵腳威靈仙、大楓子、山慈菇、曼陀羅花、鉆地風(fēng)、夾竹桃、大青葉、澤瀉、甘遂、千里光、銘藤、補(bǔ)骨脂、白頭翁、矮地茶、苦參、土牛膝、望江南子、棉花子、臘梅根等。

第二類為動(dòng)物類中藥：魚膽、海馬、蜈蚣、蛇毒等。

第三類為礦物類中藥：含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其他礦物類（明礬）等。