王志強，王永勝，李書清，徐勁松，周賢文

神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血的臨床效果分析

王志強，王永勝，李書清，徐勁松，周賢文

目的 分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血的臨床效果。方法 選取2010年5月—2013年6月濱州醫(yī)學院附屬濱州市中心醫(yī)院收治的中量高血壓腦出血患者108例，根據(jù)手術方法分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組56例和小骨窗開顱手術組52例。術后隨訪3個月，評估其日常生活能力(ADL)。結果 神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組患者術后3個月死亡率為3.6%，小骨窗開顱手術治療組為7.7%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P>0.05)。存活患者ADL分級：神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例；開顱手術治療組Ⅰ級6例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級14例，Ⅴ級6例，神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組存活患者ADL分級優(yōu)于開顱手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.721,P=0.006)。結論 神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血安全、有效，有利于提高患者生活質(zhì)量。

顱內(nèi)出血,高血壓性 ；神經(jīng)內(nèi)鏡手術；小骨窗開顱手術；治療結果

近年來，隨著人們生活水平提高及不良生活習慣增多，高血壓腦出血發(fā)病率不斷升高，而其致死率及致殘率較高，對患者生存及生活質(zhì)量會產(chǎn)生嚴重威脅[1]。對于高血壓腦出血的治療，出血量較少時應用藥物即可達到滿意的治療效果，而出血量>30 ml者則應進行手術治療，以保證患者生命安全。小骨窗開顱手術是治療中量高血壓腦出血的傳統(tǒng)方法，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高；采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療高血壓腦出血創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，且能夠提高治療效果及患者生活自理能力，在臨床中的應用越來越廣泛。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2013年6月濱州醫(yī)學院附屬濱州市中心醫(yī)院收治的中量高血壓腦出血患者108例，均經(jīng)顱腦CT檢查確診為中量高血壓腦出血，符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的“腦血管疾病診斷要點”中高血壓腦出血診斷標準；納入標準：幕上血腫量為30～50 ml；術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥6分；發(fā)病6 h內(nèi)接受手術治療；年齡<73歲。排除標準：術前有瞳孔散大等腦疝形成表現(xiàn)者；伴有心、肺、肝、腎等其他重要器官功能障礙者；顱腦CT血管造影(CTA)顯示顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤或腫瘤等原因?qū)е鲁鲅摺８鶕?jù)手術方法將所有患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組56例和小骨窗開顱手術組52例。神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組中男32例，女24例；平均年齡(51.3±7.2)歲；術前血腫量(48.2±8.7)ml；GCS評分(8.5±2.8)分；基底核區(qū)出血42例，外囊區(qū)出血9例，腦葉出血5例。小骨窗開顱手術治療組中男29例，女23例；平均年齡(46.9±6.6)歲；術前血腫量 (48.8±7.8)ml；GCS評分(8.4±3.2)分；基底核區(qū)出血31例，外囊區(qū)出血17例，腦葉出血4例。兩組患者性別、年齡、術前血腫量、GCS評分、出血部位間具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用靜脈吸入復合麻醉方式。神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組患者采用德國STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡以及配套手術器械、電視監(jiān)視系統(tǒng)進行手術治療：術前頭部粘貼標記物后行顱腦CT定位，選擇血腫量最大層面和血腫中心距顱骨最近處作為顱骨鉆孔位置，避開側(cè)裂血管區(qū)，以鉆孔處為中心做一長4～5 cm直切口，牽開皮膚組織，顱骨鉆孔后擴大至直徑約1.5 cm，懸吊硬腦膜以防止硬膜外血腫形成，然后“十”字形切開硬膜，電凝皮質(zhì)血管，采用穿刺套管進行血腫穿刺，到達血腫層面后撤出管芯，經(jīng)套管置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡視野下清除80%～90%血腫，如遇活動性出血可采用電凝止血，術后放置軟通道引流管，逐層嚴密縫合皮膚，術后復查顱腦CT并根據(jù)殘余血腫情況在嚴格無菌操作下通過引流管注入尿激酶，以液化殘余血腫并引流，定期復查顱腦CT并根據(jù)殘余血腫量盡早拔除引流管。小骨窗開顱手術治療組患者采用顳部“馬蹄形”切口，骨窗大小為(8～10)cm×(6～8)cm，懸吊并剪開硬腦膜后經(jīng)皮質(zhì)造瘺達血腫腔，清除血腫，電凝活動性出血血管，關顱時縫合硬腦膜，歸納并固定骨瓣，放置硬膜外引流管，逐層關顱。兩組患者術后確保收縮血壓維持在130～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度維持在96%以上，根據(jù)情況采用藥物控制顱內(nèi)壓升高，防止水電解質(zhì)紊亂、肺部感染等。

1.3 觀察指標 對所有患者術后進行3個月的隨訪觀察，評估其日常生活能力(ADL)，ADL分為5級：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復日常生活或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為臥床，但存在意識；Ⅴ級為植物生存[2]，Ⅰ～Ⅲ級為預后良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組患者術后3個月死亡率為3.6%，小骨窗開顱手術治療組為7.7%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P>0.05)；兩組患者死亡原因均為術后肺部感染。存活患者ADL分級：神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例；開顱手術治療組Ⅰ級6例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級14例，Ⅴ級6例，神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療組存活患者ADL分級優(yōu)于開顱手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.721,P=0.006)。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見的腦血管病，占急性腦血管疾病的20%～30%[3]，出血量>30 ml時需采用手術治療，而由于血腫占位效應可引起顱內(nèi)壓升高、腦干損傷與腦疝，甚至死亡，因此手術治療應盡可能消除血腫占位效應[4]。高血壓腦出血的手術治療方法較多，但其標準術式至今尚未達成共識[5]。小骨窗開顱手術可及時清除大部分血腫，縮短患者術后昏迷時間，促進患者術后神經(jīng)功能恢復，在腦出血的治療中應用較為廣泛。而高血壓腦出血患者多為中老年人，常合并心、腎等其他重要器官損傷，對創(chuàng)傷較大、手術時間較長的去骨瓣開顱血腫清除手術耐受能力差[6]。

微創(chuàng)穿刺術具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不受年齡限制、不會對血管及腦組織造成嚴重損傷等優(yōu)點，適用于絕大多數(shù)中量高血壓腦出血患者，且治療效果良好，可明顯提高患者術后生活質(zhì)量[7]；但因其術中止血效果差，因此常需待患者穩(wěn)定后才能進行手術，通常情況下需在患者發(fā)病6 h后才考慮手術，手術時間上受到限制。隨著微侵襲神經(jīng)外科技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術水平不斷提高，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術逐步應用于臨床，并開始受到人們重視。有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除顱內(nèi)血腫可明顯改善高血壓腦出血患者預后[8-9]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術具有切口小、操作時間短、到達血腫竇道所需操作空間小等優(yōu)點，有利于減少術中對血腫周圍正常腦組織的牽拉損傷。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡還能夠在腦組織深部清晰成像，使術者更好地觀察血腫清除情況及有無活動性出血并及時進行電凝止血，彌補了微創(chuàng)穿刺術在操作中不能止血的缺陷。有研究表明，全身麻醉患者手術時間>3 h時肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[10]，而由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術操作時間明顯短于小骨窗開顱手術，因此患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低?？傊?，神經(jīng)內(nèi)鏡手術具有創(chuàng)傷小、操作時間短、術中出血少且能夠有效止血、對血腫周圍正常腦組織牽拉少等優(yōu)點，且患者術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于減輕患者經(jīng)濟負擔。

需要提出的是，神經(jīng)內(nèi)鏡手術要求術者具備豐富的臨床及內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，以能夠在術中有效避開血管密集部位；還需具備較強的立體空間感，以準確血腫定位位置和選擇合適的手術入路。由于神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感，易產(chǎn)生“魚眼效應”而導致術者出現(xiàn)錯覺，所以要求術者熟悉內(nèi)鏡下解剖結構并熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術[11]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、操作時間短、患者易接受、術后并發(fā)癥少、住院花費少等優(yōu)點,有利于提高患者術后生活質(zhì)量。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血安全、有效，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：崔沙沙)

Clinical Effect of Neuroendoscopic Surgery on Moderate Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

WANGZhi-qiang,WANGYong-sheng,LIShu-qing,etal.DepartmentofNeurosurgery,BinzhouCentralHospitalAffiliatedtoBinzhouMedicalCollege,Binzhou251700,China

Objective To analyze the clinical effect of neuroendoscopic surgery on moderate hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A total of 108 patients with moderate hypertensive intracerebral hemorrhage were selected in Binzhou Central Hospital Affiliated to Binzhou Medical College from May 2010 to June 2015，and they were randomly divided into A group(n=56)and B group(n=52)，patients of A group were treated with neuroendoscopic surgery，while patients of B group were treated with small window craniotomy.All of the patients were followed up for 3 months after surgery，and the activity of daily living was evaluated.Results The mortality rate of A group was 3.6%，that of B group was 7.7%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).Activity of daily living of survived patients：in A group，10 cases with Ⅰ grade，20 cases with Ⅱ grade，16 cases with Ⅲ grade，6 cases with Ⅳ grade，2 cases withⅤ grade；in B group，6 cases with Ⅰ grade，10 cases with Ⅱ grade，12 cases with Ⅲ grade，14 cases with Ⅳ grade，6 cases withⅤ grade，the activity of daily living grade of A group was statistically significantly better than that of B group(u=2.721,P=0.006).Conclusion Neuroendoscopic surgery is safe and effective in treating moderate hypertensive intracerebral hemorrhage，is helpful to improve the patients′ quality of life.

Intracranial hemorrhage,hypertensive；Neuroendoscopic surgery；Small bone window craniotomy; Treatment outcome

251700山東省濱州市，濱州醫(yī)學院附屬濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

王志強，251700山東省濱州市，濱州醫(yī)學院附屬濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail:Dllnoteok@126.com

R 743.34 R 544.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.046

2015-03-23；

2015-06-08)

王志強，王永勝，李書清，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中量高血壓腦出血的臨床效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：136-138.[www.syxnf.net]

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