劉 沛 莊享靜 賈春華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

臨證體會(huì)

賈春華教授運(yùn)用小柴胡湯合方治療雜病經(jīng)驗(yàn)發(fā)微

劉 沛 莊享靜 賈春華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

疾病發(fā)展錯(cuò)綜復(fù)雜，非能由一證或一病機(jī)概括，合方治療是在前人已有的成果上前進(jìn)，遠(yuǎn)比以藥物重新組方來得直接、簡(jiǎn)捷，因?yàn)槊渴琢魝飨聛淼姆絼┦菐状t(yī)家經(jīng)歷成千上萬次的臨床檢驗(yàn)的結(jié)果。賈春華教授善用合方治病，而小柴胡湯在促進(jìn)“五臟元真通暢”方面具有非常重要的作用，文章以小柴胡合方治驗(yàn)病例6則，以期管窺賈師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之一斑，并與同道共享。

小柴胡湯；合方；@賈春華；臨床經(jīng)驗(yàn)

賈春華教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局《金匱要略》重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療疾病每獲良效，擅于運(yùn)用合方來擬方。賈師認(rèn)為“臨床實(shí)踐，更多見到的是錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，非由一種病證一個(gè)病機(jī)所能概括，也就是說病證病機(jī)以復(fù)合模式存在”[1]，而“合方比隨機(jī)加減藥味的療效更可信、直接”[2]，所以通過合方來進(jìn)行加減變化更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓[3]。

賈師對(duì)仲景醫(yī)學(xué)孜孜以求，運(yùn)用小柴胡湯合方治病方面有獨(dú)到的見解。賈師指出“五臟元真通暢是人即安和的充分條件，機(jī)體陰陽和平就能健康，這是張仲景使用方藥治療疾病的原則”[4]，而《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“少陽春升之氣，春氣升則萬化安”，且柯琴于《傷寒論翼·少陽病解第三》言：“少陽為游部，其氣游行三焦，循兩脅，輸腠理，是先天真元之氣，所以謂之正氣”，也因此《靈樞·根結(jié)》才謂：“少陽為樞”，揭示了少陽是人體生命活動(dòng)的樞紐，是表里出入、上下升降、陽生陰長(zhǎng)、水火運(yùn)行、虛實(shí)轉(zhuǎn)化之樞機(jī)[5]。小柴胡湯作為少陽病主方[6]，提示具有調(diào)節(jié)陰陽氣血?jiǎng)討B(tài)平衡的作用，能促使臟腑功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，也就是小柴胡湯在促進(jìn)“五臟元真通暢”方面具有非常重要的作用?；诖?，賈師常以小柴胡湯與其他方劑相合治療疾病。

賈師不僅善于運(yùn)用小柴胡湯合方來治療疾病，在具體的藥味加減方面也頗有見地，認(rèn)為具小柴胡湯證的病人不一定都需要人參來扶助正氣，只有病人氣虛明顯時(shí)才酌加人參或黨參[7]；且賈師非常注重脾胃的顧護(hù)，認(rèn)為中焦居人體之中，能斡旋機(jī)體氣機(jī)[8]，中焦強(qiáng)健則可強(qiáng)身，還可促進(jìn)藥物吸收而提高療效，因此慣于合方中配伍茯苓、白術(shù)二品(合用四君子湯之意)[9]，白術(shù)甘溫補(bǔ)中、補(bǔ)土燥濕，偏于守中；茯苓甘淡滲利、健脾止瀉，偏于下行，兩藥相伍一健一滲、守中有通，從而健脾和胃。今日有幸?guī)煆馁Z師，愿于隨師侍診所記的眾多病例中擇錄6則于此，管中窺豹，以饗同道。

1 慢性萎縮性胃炎——小柴胡湯合四君子湯、枳實(shí)芍藥散加減

某，男，41歲，于2014年2月25日初診。病人自述胃脘部痞滿疼痛，甚則痛引兩脅腹，食少納呆，眠差，小便可，大便數(shù)日一行，經(jīng)西醫(yī)確診為慢性萎縮性胃炎?？滔掳Y見：面色晦暗，尤其眼窩下明顯，舌暗，苔黃膩，脈弦細(xì)澀。賈師經(jīng)診斷后擬以小柴胡湯合四君子湯與枳實(shí)芍藥散加減，方藥為:柴胡6 g，黃芩10 g，清半夏6 g，生甘草6 g，黨參10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)6 g，當(dāng)歸10 g，丹參25 g，香附10 g，陳皮10 g，炒雞內(nèi)金10 g，1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，7劑。二診時(shí)，患者表述藥后胃脘部不適感明顯改善，但仍偶而失眠，由于患者主癥未變，故效不更方，賈師以原合方再配以夜交藤30 g。三診時(shí)，病人表示胃脘部癥候基本緩解。

賈師認(rèn)為此乃少陽樞機(jī)不利，氣滯于中而痞滿疼痛，致使上焦不通而津液不行，故大便數(shù)日一次，應(yīng)予以小柴胡湯和解少陽，使木不被土困，進(jìn)而上焦得通則心下不滿而欲食，津液得下則大便自下。又該患者胃脘痛年久不愈，罹及肝脾之絡(luò)，并且其兩目周圍呈現(xiàn)環(huán)狀黧黑，為血分有滯之象，應(yīng)采用活血通絡(luò)之法；加上食少納呆，氣血生化無源，無以奉養(yǎng)心腦，致使神志不寧而不寐，故治當(dāng)以調(diào)氣和血。枳實(shí)芍藥散雖出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治篇》，但具行氣散結(jié)、和血止痛之功[10]，再合用陳皮、香附、四君子湯加減則行氣活血、建中益氣；因久病入絡(luò)，方中伍以丹參入血份之藥，活血有利于理氣，從而達(dá)到“通則不痛”的效果；再配伍雞內(nèi)金健胃整腸、助益消化。此外，在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，賈師還常適量配以如當(dāng)歸之養(yǎng)血藥以防理氣藥苦溫香燥太過，劫傷肝胃之陰，使胃失潤(rùn)降，加重病情。全方共達(dá)健胃止痛、調(diào)和氣血之功效。

2 反流性食管炎——小柴胡湯合左金丸加減

某，男，32歲，于2014年4月6日初診?；颊咦允龀科鸱此釃?yán)重，平臥加劇，胃脹，口苦、口臭，便干、便難，小便黃，經(jīng)西醫(yī)診斷為反流性食管炎，由于西藥治療后胃部不適感加重，遂改尋求中藥治療?？滔掳Y見：面色萎黃，腹不滿，舌淡，苔微黃稍厚，脈細(xì)數(shù)。賈師經(jīng)診斷后擬用小柴胡湯合左金丸加減，方藥為：柴胡6 g，黃芩10 g，清半夏6 g，生甘草6 g，生姜10 g，紅棗10 g，黃連5 g，吳茱萸3 g，茯苓15 g，炒白術(shù)6 g，煅瓦楞子12 g，炒白芍12 g，炒雞內(nèi)金6 g，陳皮10 g，蒲公英15 g，生黃芪10 g，1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，7劑。二診時(shí)，患者自述藥后胃脹明顯緩解，晨起仍有反酸，賈師于原合方中去生黃芪、加枳實(shí)10 g，白蔻仁6 g。三診時(shí)，病人自述病情大部分改善。

賈師認(rèn)為反流性食管炎病位在胃，主要的病機(jī)為胃失和降。由于胃主受納、腐熟水谷，胃氣以降為順，而胃脹、反酸、便秘皆為胃失通降、邪氣壅塞胃腸而產(chǎn)生氣滯、氣逆之象，正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》所言:言胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣蟠居于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可”。此病證符合《傷寒論》第230條之病機(jī)，予以小柴胡湯和胃降逆：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。配伍治療吞酸、呃逆、上嘔之常用方——左金丸[11]，是用黃連之瀉熱來直折火熱上炎之勢(shì)，吳茱萸溫胃降逆而引熱下行，兩藥合用辛開苦降、瀉火疏肝、行氣止痛。兩方相合，對(duì)于治療肝胃氣滯而郁熱型之反流性食管炎尤其有效。方中再用瓦楞子制酸，炒雞內(nèi)金消食健胃，芍藥、黃芪寓有黃芪建中湯之意，并少佐陳皮、蒲公英等理氣、清熱之品，使全方得以疏肝和胃，補(bǔ)而不壅。

3 肝硬化——小柴胡湯合逍遙散合金鈴子散加減

某，男，44歲，于2013年2月26日初診。病患自述經(jīng)某三級(jí)甲等醫(yī)院診斷為“肝硬化”，平日肝區(qū)疼痛，胸脅脹滿，背、臂時(shí)發(fā)酸麻脹痛，時(shí)感倦怠乏力，大便偏干。刻下癥見：面色焦黑，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔厚膩，脈弦澀。生化檢查：ALT：48 U/L，AST：44 U/L；B超示：彌漫性肝硬化，脾稍大。賈師經(jīng)診斷后擬以小柴胡湯合金鈴子散加減，方藥為：柴胡6 g，黃芩10 g，半夏6 g，甘草6 g，延胡索10 g，川楝子6 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，白花蛇舌草30 g，生薏苡仁30 g，山甲5 g，鱉甲6 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金6 g。1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，7劑，并囑其藥后用藥渣熱敷肝區(qū)。復(fù)診時(shí)病人表示疼痛癥狀減輕，賈師于原方隨證加減。3個(gè)月后，患者諸癥消失，在某三甲醫(yī)院之檢查結(jié)果為ALT：36 U/L，AST：22 U/L，B超所見：彌漫性肝硬化，膽胰脾腎未見異常。

此病患病性虛實(shí)夾雜，證屬瘀血阻滯、脾虛運(yùn)化失司，其病機(jī)為邪毒入侵，內(nèi)舍于肝而肝血滯，肝木克土，脾氣郁，氣血不和，氣滯、血瘀、痰阻，積聚成塊；又肝木克土日久而脾虛氣損，氣血生化失健則氣血俱虧；并且脾虛生濕，濕阻生痰，遂而痰與瘀互結(jié)?！夺t(yī)學(xué)從眾錄·心痛續(xù)論》中指出“乳下兩旁，胸骨盡處痛者，乃上下陰陽不和，少陽樞轉(zhuǎn)不利也，傷寒病中每多此痛，當(dāng)助其樞轉(zhuǎn)，和其氣血，上下通調(diào)則愈矣，宜小柴胡湯加味”；又言“兩脅之上痛者，少陽之氣不和也，宜小柴胡去參、棗加牡蠣、青皮之類”。賈師根據(jù)“郁結(jié)者疏之，瘀積者活之，濕阻者化之，虛損者補(bǔ)之”的治療原則，采用理氣活血、益氣軟堅(jiān)、疏木培土等攻補(bǔ)兼施的治法，擬用小柴胡湯配伍治療痛證之要方——金鈴子散，以金鈴子、延胡索二藥一氣一血、一寒一溫，疏肝泄熱、行氣活血[12]，而方中再加以黃芪益氣，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝體、助肝用，生薏苡仁、白花蛇草利濕清熱解毒，鱉甲、山甲攻堅(jiān)散結(jié)，陳皮、炒雞內(nèi)金化痰理氣消食[13]，全方通暢氣血，以鳴“調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣”之效。

4 經(jīng)行頭痛——小柴胡湯合四妙丸加減

某，女，26歲，于2013年2月26日初診。病人自述經(jīng)常性經(jīng)行前一周開始頭痛至月經(jīng)結(jié)束，經(jīng)量少、質(zhì)稠、穢臭，平時(shí)帶下色黃，小便黃，腰腹脹痛，面起痤瘡一年，痤瘡顏色鮮紅。刻下癥見：面色晦暗，有黃褐斑，舌邊紅有瘀斑，苔薄略膩，脈細(xì)數(shù)。賈師經(jīng)診斷后擬選小柴胡湯合四物湯與四妙散加減，方藥為：柴胡6 g，黃芩10 g，清半夏6 g，生甘草10 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，川芎10 g，生地黃12 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，懷牛膝15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)6 g，土茯苓30 g，敗醬草25 g，蒲公英25 g。1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，7劑。1個(gè)月后，患者陳述病情改善甚多。

《傷寒論》中對(duì)小柴胡湯證的論述中有“休作有時(shí)”之謂，其‘休作有時(shí)’一證，即指所有發(fā)作性疾病，都是小柴胡湯之證。因此不僅“往來寒熱”的休作有時(shí)可用小柴胡湯，其他只要有“休作有時(shí)”的情況如頭痛、關(guān)節(jié)痛、胃痛、乃至腹痛等病證，都可用小柴胡湯治療。因此，使用小柴胡湯，除“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之外，“休作有時(shí)”四字也是辨證的重點(diǎn)。此外，賈師認(rèn)為少陽樞機(jī)不利是經(jīng)行頭痛的重要發(fā)病機(jī)制，而肝郁脾虛是其纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的重要病機(jī)，故治療當(dāng)以和解樞機(jī)、養(yǎng)血疏肝、培土建中為根本。婦女以血為本，治病必治血，而四物湯扶正活血，為補(bǔ)血調(diào)血之祖方[14]，小柴胡與四物湯相合則氣血相和、陰平陽秘而頭痛自愈。再加上四妙散清熱利濕、健運(yùn)脾胃，土茯苓、敗醬草、蒲公英、徐長(zhǎng)卿等藥清熱解毒、活血利濕。以上諸藥相伍，共奏效如桴鼓之功。

5 癇證——小柴胡合二仙湯加減治療

某，女，53歲，于2014年2月25日初診?；颊咦允鰞赡昵耙蜍嚨?zhǔn)荏@，復(fù)因感冒而發(fā)熱、抽搐，經(jīng)治療基本痊愈；于半年前復(fù)發(fā)，經(jīng)常突然仆地，抽搐，口吐白沫，約每15 d發(fā)作1次，或每因焦急郁怒而誘發(fā)；曾在省某院確診為癲癇，給予苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、卡馬西平等藥治療，效果不佳。平時(shí)口苦口干，焦燥易怒，便秘?？滔掳Y見：舌邊紅，苔薄白，脈弦數(shù)。賈師經(jīng)診斷后擬以小柴胡合二仙湯加減，方藥為：柴胡6 g，黃芩10 g，清半夏6 g，生甘草6 g，知母10 g，黃柏10 g，仙靈脾10 g，巴戟天10 g，生白術(shù)6 g，茯神15 g，膽南星6 g，天竺黃10 g，珍珠母15 g(先煎)，白芍12 g，女貞子15 g，1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，7劑。二診時(shí)，患者自認(rèn)身體較為輕快，焦躁易怒次數(shù)降低，目前持續(xù)治療中。

賈師認(rèn)為癇證其病在氣、在血，病位在腦，涉及肝、腎。腎主骨生髓，充腦，藏真陰而寓元陽，為生命活動(dòng)之根；又《素問·舉痛論》中云“怒則氣上”“恐則氣下”“驚則氣亂”，由于患者氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致氣血陰陽不相順接，是以作癇證，故賈師以小柴胡湯調(diào)解氣機(jī)、二仙湯雙調(diào)陰陽[15]，即用仙靈脾、巴戟天補(bǔ)腎壯陽、補(bǔ)益精血，知母、黃柏清瀉肝火，以保腎陰，諸藥相配，“陰中求陽，陽中求陰”；方中再配伍白芍、女貞子滋補(bǔ)肝腎，膽南星、天竺黃、珍珠母清熱祛痰、安神定驚，從而氣血陰陽調(diào)和，則諸癥緩解。

6 突發(fā)性耳聾——小柴胡湯合升降散加減

某，男，60歲，于2014年2月26日初診。病人自述因知家中發(fā)生變故，突發(fā)耳聾，煩躁，口渴，腹脹，納呆，便秘，小便黃。刻下癥見：舌紅，苔黃白相兼，脈數(shù)。賈師經(jīng)診斷后擬采小柴胡湯合升降散加減，方藥為：柴胡8 g，黃芩10 g，清半夏8 g，茯苓15 g，炒白術(shù)6 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃6 g，生大黃6 g(后下)，石菖蒲6 g，辛夷花10 g，甘草6 g，1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，7劑。二診時(shí)，患者自述藥后聽力恢復(fù)，偶有耳鳴，出現(xiàn)咽痛，咳嗽，加桔梗10 g，金銀花10 g，金果欖10 g。三診時(shí)，病人自認(rèn)為病情幾乎改善。

《靈樞·根結(jié)》篇云：“少陽根于竅陰，結(jié)于窗籠，窗籠者，耳中也”，《素問·厥論》篇云“少陽之厥則暴聾”、及《素問·臟氣法時(shí)論》篇云“肝氣逆則耳聾不聰”，可知耳部為少陽膽經(jīng)所循，若少陽經(jīng)被邪氣所郁則耳部病變。賈師認(rèn)為此人痰火郁結(jié)，以致清陽不升，濁陰不降，從而氣滯血瘀，少陽樞機(jī)不利、升降失和，火郁于里，耳竅經(jīng)脈痞塞而致聾，治當(dāng)化滯疏機(jī)、升清降濁。升降散增加小柴胡湯上下通達(dá)的力量，小柴胡湯與升降散共伍使得全方藥性趨于平和；方中再配伍辛夷花芳香通竅、石菖蒲豁痰化濕，于是得見氣機(jī)疏利、升降相施、表里兩清、周身氣血流暢之療效。

7 結(jié)語

賈師強(qiáng)調(diào)：一首方劑的有效性，是幾代的醫(yī)人經(jīng)歷了成千上萬次的臨床檢驗(yàn)的結(jié)果，如何使這些療效確切的方劑適應(yīng)于當(dāng)前臨床的需要、使其發(fā)揮更大的效應(yīng)，是每一個(gè)中醫(yī)學(xué)子以及關(guān)心中醫(yī)學(xué)前途命運(yùn)的人首先必須面對(duì)的問題。以合方的形式來研究、創(chuàng)造新的方劑，是在前人已有成果上的前進(jìn)，遠(yuǎn)比以藥物重新組方來得更為直接、簡(jiǎn)捷。因此，走合方之路是一條捷徑，就類似站在了巨人的肩膀上一般。

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(2014-11-09收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Jia Chunhua’s Clinical Experiences of Using Compound Xiao Chaihu Formula

Liu Pei，Zhuang Xiangjing， Jia Chunhua

(PreclinicalMedicalSchool,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

The development of disease is complex, and it cannot be summarized only by one syndrome or pathogenesis. Treatment through compound formula is more direct and simpler than reinstituted prescriptions since the curative effect of each formula compounded has been verified by several generations of practitioners. Professor Jia Chunhua is good at using the compound formula treatment. Xiao Chaihu formula has a significant role in promoting the circulation of qi and blood of viscera. This paper shares 6 examples of Professor Jia’s experiences on the treatment with formula compounded with Xiao Chaihu formula.

Xiaochaihu Formula; Formula treatment; Jia Chunhua; Clinical experience

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81373770/30572298)

賈春華(1961—)，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師，研究方向：基于認(rèn)知科學(xué)的張仲景方證理論研究，E-mail：jiachunhua125@163.com

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.019