李吉武 彭萬年

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧，530023； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州，510405)

彭萬年教授從氣機(jī)升降理論運(yùn)用經(jīng)方治驗(yàn)舉隅

李吉武1彭萬年2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧，530023； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州，510405)

彭萬年系廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、及科研30余載。潛心鉆研岐黃醫(yī)術(shù)，探究氣機(jī)升降之理，臨證立方獨(dú)尊仲景，辨證精準(zhǔn)，每獲佳效。作者有幸隨師診，獲悟頗多，今不揣淺識，就其運(yùn)用氣機(jī)升降之法，錄其經(jīng)方驗(yàn)案數(shù)則，以饗同道之人。

經(jīng)方；氣機(jī)升降；疑難雜??；治驗(yàn)；傷寒論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)、《傷寒論》等經(jīng)典中醫(yī)以元?dú)鈿饣癁槔碚摵诵?，升降氣機(jī)是其主要理論思想，闡釋了人體的生理病理，用以指導(dǎo)對疾病的診治?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“死生之機(jī)，升降而已”。明確地指出了氣機(jī)升降在人體生命活動中的重要作用。清·芬余氏《醫(yī)源·陰陽升降論》云：“天地之道，陰陽而已矣；陰陽之理，升降而已矣”。仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》氣化的學(xué)術(shù)內(nèi)容，認(rèn)為六經(jīng)氣化亦是元?dú)馍档墓δ苄问?，以動態(tài)的辨證觀點(diǎn)去認(rèn)識疾病，不斷啟后世之思學(xué)。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌费浴拔┲倬耙蝗俗R透一元至理，二氣盈虛消息”；“當(dāng)以仲景六經(jīng)次序排之，方與一元真氣出入之機(jī)相符”[1]。識得一元旨?xì)w，可悟人身立命之本。若陽氣無傷，百病亦自泯不作?！秱摗分矸ǚ剿帲冀K貫穿著助護(hù)陽氣的學(xué)術(shù)思想，調(diào)和陰陽升降為其基本法則?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”為辨證論治的最高境界。

1 烏梅湯治甲狀腺功能亢進(jìn)癥

某，男，21歲，學(xué)生，2009年7月21日初診。主訴：頸前腫物，反復(fù)心悸、怕熱、多汗1月余。既往有“乙肝小三陽”史7年余。平素嗜喜冷飲之品。自訴1月余前無明顯原因下出現(xiàn)心悸、怕熱、多汗，乏力，手抖，無惡寒發(fā)熱，咳嗽咽痛等。2009年7月9日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測甲功示：TT3 6.42 nmol/L，TT4 230.87 nmol/L，F(xiàn)T3 19.36 pmol/L，F(xiàn)T4 41.75 pmol/L，TSH 0.01 mIU/L，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥，予他巴唑片10 mg，3次/d，口服，來我院要求中西治療。查體：神清，精神不佳，形體偏瘦，氣管居中，甲狀腺II腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下活動。刻診：頸前腫物，心悸心煩，怕熱，口干喜溫飲，多汗乏力，畏寒肢冷，輕微手抖，飲食一般，睡眠差，大便溏爛，2～3行/d，進(jìn)食稍冷物加重；小便色清，夜尿3～4次，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄略黃膩，脈沉弦細(xì)，重按無力。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；中醫(yī)辨證：癭病。辨證為寒熱錯雜，上熱下寒。治則：寒溫補(bǔ)瀉，清熱祛寒，益氣補(bǔ)血。方擬烏梅丸加減：烏梅20 g，山茱萸10 g，黃連6 g，黃柏8 g，制附子(先煎)10 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，黨參20 g，川椒5 g，炙甘草8 g。7劑。1劑/d，水煎服。2009年7月28日二診：藥后訴汗出乏力，心悸心煩均較前明顯減輕，不怕熱，下肢冷感有減輕，但仍有口干，睡眠有好轉(zhuǎn)，大便1次/d，尚成形，夜尿1～2次。舌淡胖稍紅，邊仍有齒痕，苔薄略膩，脈沉弦細(xì)。處方：守前方基礎(chǔ)上，改黃連3 g，黃柏6 g，去川椒、桂枝，加肉桂6 g，知母9 g，7劑。2009年8月5日三診：諸癥均有明顯減輕，舌淡胖略紅，舌苔薄白，脈沉弦。繼予守7月28日方7劑，藥后諸癥均愈。此后予培補(bǔ)脾腎固本，早服附子理中丸，晚服金匱腎氣丸。隨訪2個月，未見復(fù)發(fā)。

按：本案西醫(yī)明確診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，中醫(yī)辨證屬于“癭病”范圍。一般認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀是其基本病機(jī)，主要病變在肝脾腎，與心有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，厥陰肝為陰中之陽，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，萌生于腎水，陽氣始升發(fā)。清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》云：“人之元?dú)飧o于腎，而萌芽于肝”[2]。肝為生發(fā)之本，肝氣左路升陽，上浮化生心氣。然其疏泄有權(quán)，有賴于脾腎之氣?！端氖バ脑础匪f：“蓋厥陰肝木生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮”[3]?；鹜辆銛?，元?dú)庖鄠麚p。若脾腎虧虛不足，則升發(fā)乏源，陰不制陽，虛陽浮越于上，形成寒熱夾雜證。結(jié)合舌脈分析，本證表現(xiàn)為心悸心煩，口干怕熱，多汗眠差等陽虛燥熱之象；畏寒肢冷乏力，喜溫飲，大便溏爛，次數(shù)增多，小便色清，夜尿頻多，為陽虛下寒之象?；颊咚厥忱滹嬛?，日久益損陽氣，病至厥陰之時，易作寒熱錯雜，表現(xiàn)為上熱下寒之證。故以烏梅丸寒溫并用，氣血合補(bǔ)，以期“陰平陽秘”之效?！额櫴厢t(yī)鏡·論治大綱》言：“升降者，病機(jī)之要也”。烏梅、山茱萸酸澀斂降浮上之氣，且溫補(bǔ)陽氣，斂肝木而助厥陰之氣生；附子、干姜、當(dāng)歸、細(xì)辛、川椒、桂枝、肉桂補(bǔ)助肝脾腎之陽，溫扶陽氣以生升，且迎陽歸舍；黃連、黃柏苦寒下降使心火歸藏于腎水，清解虛熱以堅陰。人參助益元?dú)?，為大補(bǔ)之品。如此寒熱配伍，升降相協(xié)，陽氣得復(fù)，不使升發(fā)太過而致上熱下寒?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔?，陽密乃固?！焙罄m(xù)以培補(bǔ)脾腎先后天之本，元?dú)馊找娉渥銊t氣血陰陽暢達(dá)，以杜絕濕、痰、瘀等有形之邪生成之源，病邪亦得祛除，從而能取得如此捷效。

2 苓桂術(shù)甘湯和四逆湯治糖尿病

某，女，60歲。2010年9月3日初診。主訴：口干、多飲、多尿5個月余。既往有“高血壓??；血脂異?！笔?年余。訴5個月余始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無心悸煩躁，眼突頸腫等癥狀，曾經(jīng)在外院就診，明確診斷為“2型糖尿病”，予格列吡嗪緩釋片、二甲雙胍片口服控制血糖，自測空腹血糖波動在6.3～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖在7.2～9.1 mmol/L。曾經(jīng)服用滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰等中藥治療，癥狀未有緩解，反而時有加重。免疫相關(guān)抗體檢查均陰性。多次查尿常規(guī)無異常。肌肝、尿素氮示正常。查體：BP 146/89 mmHg，神清，精神可，形體偏瘦，甲狀腺不腫大，無口腔潰瘍，心肺腹檢查未見異常?？淘\：口干渴，喜溫多飲，多尿，夜尿6～7次，尿色清，無尿痛尿澀不適，納食可，夜寐不安，大便偏干，數(shù)日一行。舌質(zhì)淡略暗，苔薄微潤，脈沉弱，尺脈無力。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)辨證：消渴。證為脾腎虧虛，氣化無力，固攝無權(quán)。治予溫陽益氣，化氣利水。方擬苓桂術(shù)甘湯、四逆湯加減：桂枝8 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，熟附子(先煎)10 g，干姜10 g，山藥15 g，益智仁15 g，山茱萸12 g，烏藥6 g，肉桂5 g，炙甘草8 g。7劑，1劑/d，水煎服。2010年9月10日二診：藥后上癥均有明顯減輕，大便1次/d，質(zhì)軟成形，夜尿3～4次。舌質(zhì)淡略紅，苔薄白微潤，脈沉弦細(xì)，尺脈稍有力。效不更方，繼續(xù)守前9月3日方，7劑，水煎服。服完藥后諸癥均愈。

按：一般中醫(yī)認(rèn)為糖尿病應(yīng)屬“消渴”范圍?！秲?nèi)經(jīng)》奠基了中醫(yī)學(xué)對糖尿病(消渴)論治的理論認(rèn)識?！鹅`樞·五變》“五臟皆柔弱者，善病消癉?！闭J(rèn)為五臟脆弱之氣是糖尿病發(fā)生的內(nèi)在根源。合而言之，實(shí)為一元?dú)馓摀p而矣。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》曰“人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦”[4]。元?dú)?又名真氣)是人體最根本的氣，基始于先天之本元，賴于腎精之氣，出生后須后天水谷之氣源源以充養(yǎng)。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻盵5]。一旦火土傷敗，元?dú)鈽O難復(fù)。正如《金匱要略》強(qiáng)調(diào)曰：“若五臟元?dú)馔〞?，人即安和?！睔鈾C(jī)升降，陽氣之性升動，動始于左而右隨降之，潛藏之至斂，降極而復(fù)升，如此三焦元?dú)庵劳ㄕ{(diào)，氣血陰陽得以化生四布，精微物質(zhì)則代謝正常。若脾腎陽虛，升降乏力，元真之氣難以往復(fù)周流全身，則上不能蒸騰津液于肺，中不能升清降濁于脾胃，下不能氣化達(dá)于膀胱，導(dǎo)致三焦之氣化開闔失職是消渴病的根本原因。如《醫(yī)貫》曰：“命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤乎肺，如斧底無薪，鍋蓋干燥，故渴，至于肺……不能四布水精，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱……飲一斗溺一斗?！盵6]患者因脾腎陽氣日漸虧虛，膀胱氣化無力，固攝水液無權(quán)則為小便利多，飲一溲一。雖小便頻多，但見尿色清，舌質(zhì)淡略暗，苔薄微潤，可識津液尚未大傷，口干渴而多飲喜溫則屬陽虛行水無力，津液不上承所導(dǎo)致。脾胃為土位居中焦，升降之中軸，運(yùn)轉(zhuǎn)四維，流行氣機(jī)。脾陽虧虛不足，升清乏氣無力，累及胃氣歸降不及，糟粕傳導(dǎo)失常則大便偏干，數(shù)日一行。綜合舌脈析之，實(shí)為一派陽虛之象。苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)太陰之氣，四逆湯力補(bǔ)少陰之氣，共奏補(bǔ)益先后天之本，以資元?dú)馍?，陽氣充足則升降回復(fù)如常。山藥、益智仁、山茱萸、烏藥、肉桂等溫補(bǔ)脾腎，固澀斂氣，引火歸元之用。為元?dú)獠蛔?、虛不固攝而設(shè)。如此配伍，升散降收，補(bǔ)澀結(jié)合，合乎病機(jī)，水精則正常氣化而輸布全身，故能獲療效滿意。

3 柴胡桂枝湯合麻黃附子甘草湯治頸背痛

某，男，58歲。2011年3月16日初診。主訴：反復(fù)頸背疼痛、頭重頭暈1年余，再發(fā)加重1周。既往有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)增生、肝內(nèi)膽管結(jié)石病史。訴1年余前因晨起受涼始覺頸背疼痛不適，局部活動不便，伴頭重頭暈，無頭痛嘔吐，無目眩耳鳴等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為頸椎病，予推拿按摩治療后癥狀有好轉(zhuǎn)。此后稍遇天冷或陰雨天變化時，自覺頸背疼痛、頭重頭暈發(fā)作或加重。1周前因較長時間使用電腦后，癥狀復(fù)發(fā)且加重，自買用膏藥外貼，前曾經(jīng)服用祛風(fēng)除寒、利濕活血藥，癥狀未見緩解。刻診：頸背酸疼不適，兩肩及背酸乏無力，覺手頸活動不利，頭重頭暈，稍動則汗出多，口苦稍干渴，腰膝酸軟，兩膝夜間覺冷感，站立行走時疼痛，夜尿1～2次，尿色清，納食可，夜寐欠佳，大便尚調(diào)。舌質(zhì)淡黯，苔略厚黃，左脈沉弦細(xì)，右脈沉細(xì)弱，兩尺脈按無力。西醫(yī)診斷：頸椎?。恢嗅t(yī)辨證：痹病。辨證為太陽少陽合病，兼少陰虧虛。治予太陽少陽并治，佐溫補(bǔ)少陰之氣。方擬柴胡桂枝湯、麻黃附子甘草湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，熟附子(先煎)10 g，麻黃5 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，生姜8 g，炙甘草6 g。7劑。1劑/d，水煎服。2011年3月22日二診：服前方藥后，上癥均較前有大減輕。汗動出多，口苦干渴不明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白不黃，左脈弦細(xì)，右脈沉細(xì)，兩脈尺乏力。處方：柴胡10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍15 g，山茱萸10 g，黨參15 g，熟附子(先煎)8 g，補(bǔ)骨脂15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，干姜8 g，炙甘草6 g。繼7劑。1劑/d，水煎服。藥后上癥均有明顯減輕，繼予守前方(3月22日)7劑，服完藥后諸癥基本愈痊。而后均以補(bǔ)益脾腎為法調(diào)治，隨訪數(shù)月未復(fù)發(fā)。

按：頸椎病中醫(yī)當(dāng)屬“痹證”之范疇?！秲?nèi)經(jīng)》曰“邪之所湊，其氣必虛”。因機(jī)體陽氣虛弱，復(fù)外感風(fēng)寒濕邪，氣血陰陽痹阻不通為病。彭老據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》所云經(jīng)脈循行之過，患者病變部位恰好是太陽、少陽之病。太陽、少陽為六經(jīng)氣化之升發(fā)過程。太陽為陽中之陽，“太陽主開”，陽氣升極達(dá)于上，因邪受困阻，礙于元?dú)馍⊥馍希?jīng)脈氣血不暢則病太陽；“少陽主樞”，是調(diào)節(jié)陽氣左路升發(fā)之樞機(jī)，通暢一身之氣化?！秲?nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干。”腎氣為人體臟腑陰陽之本，人體正氣尚盛，邪阻陽郁則化熱，故三陽病多實(shí)熱證。陽氣不足，稍有阻滯，則百病立生。太陽與少陰為表里，實(shí)則太陽，虛則少陰?；颊哐ニ彳?，兩膝夜間覺冷感，夜尿色清，脈沉細(xì)，兩尺脈無力等陽氣虧虛之表現(xiàn)，病在少陰。陽氣一旦虛損則生化乏源，清陽不升，濁陰不降，蒙阻于清竅則頭重頭暈。少陽疏泄無力，太陽升開失衡。則見汗動出多，右脈沉細(xì)；口苦稍干渴，左脈弦細(xì)，為營衛(wèi)不和，樞機(jī)不利之證。小柴胡湯調(diào)達(dá)少陽，清解郁熱，疏暢樞機(jī)；桂枝湯調(diào)和陰陽升降，宣暢營衛(wèi)氣血。麻黃附子甘草湯溫補(bǔ)少陰，助陽祛邪。柴胡輕清升陽，桂枝、麻黃溫助少陽、太陽升浮之氣，通陽以除陰邪。白芍、山茱萸酸斂降藏陽氣，以防陽氣散越之虞，使升浮有度。附子、干姜、人參、甘草甘溫補(bǔ)益脾腎之生化本源，補(bǔ)骨脂、枸杞子、菟絲子、淫羊藿加強(qiáng)溫補(bǔ)腎氣。如此火土俱得生，陽氣復(fù)盛則陰邪盡自消矣，故能獲此療效。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)繼承古代圣賢的哲學(xué)思維，基于自然和人的整體觀，立從“氣一元論”去認(rèn)知人的生理和病理，從而達(dá)到使其不病或痊愈的目的。如《論衡·言毒》曰：“萬物之生，皆稟元?dú)狻??！峨y經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也”。氣者元?dú)庖?，合則為一，分則陰陽二氣。由先天元精(父母之精)所化生，與后天飲食水谷精氣結(jié)合成?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！薄镀⑽刚摗吩疲骸罢鏆庥置?dú)?，乃先身之精氣，非胃氣不能滋之”[6]。先后天之本傷敗，則元?dú)怆y回復(fù)。肝主一身之氣，暢達(dá)三焦氣化，助元?dú)馔〞扯腿松?。升降氣化是其活動表現(xiàn)形式，一旦升降失序，遂萬病叢生?！读⒅颊摗吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！薄端貑枴ち⒅即笳撈罚骸胺瞧湮粍t邪，當(dāng)其位則正，邪則變甚，正則微?！痹?dú)獬渥闶巧档脑紕恿Γ热絷庩栔畾獠蛔慊蛞蛴行白瓒湮粍t致病。《五運(yùn)行大論》云：“從其氣則和，違其氣則病，不當(dāng)其位者病，迭移其位者病，失守其位者危。”本病案1，因陽氣虛弱，陽無以制陰，陰虛上越而發(fā)病，故溫補(bǔ)脾腎陽，斂降虛火以歸元；本病案2，由于陽氣衰微，溫煦升發(fā)乏力，故峻補(bǔ)陽氣，溫補(bǔ)脾腎。本病案3，因陽氣不足，再則有邪阻塞通道，升發(fā)失常，故補(bǔ)陽助氣，疏肝祛邪。故此，治病以元?dú)鉃橐?，注重陽氣，恢?fù)氣機(jī)升降，實(shí)以治其氣也。正如周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》論:“升降出入者,天地之體用,萬物之橐籥,百病之綱領(lǐng),生死之樞機(jī)也”[7]。《醫(yī)法圓通》說“治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆可絕滅”[4]。

[1]鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鱗M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1993:71，133.

[2]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2009：94.

[3]黃元御.四圣心源[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:21.

[4]鄭欽安.醫(yī)法圓通[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1993:4，65.

[5]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4，62.

[6]趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:95.

[7]周學(xué)海.周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:237.

(2014-09-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Peng Wannian Using Classical Prescription in Treating Three Cases of Intractable Disease in the View of Ascending and Descending Qi ActivityTheory

Li Jiwu1, Peng Wannian2

(1TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Guangxi530023,China; 2TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China)

Peng Wannian is professor and PhD supervisor at the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, who is engaged in Chinese medicine clinical practice, teaching and scientific research for more than 30 years. He devotes to studying Qihuang’s medical skill, exploring ascending and descending Qi activity theory, following Zhang Zhongjing’s clinical experience with exclusive dialectical precision to obtain good effect. Combining with his clinical experience, the author gained a lot because of his understandings. For promoting the application of the method of Ascending and Descending Qi activity theory, the author tried to share his experience with others. Through the analysis of three cases of treating intractable disease, the author could help the clinical doctors to treat the disease.

Classical prescription；Theory of ascending and descending; Intractable disease; Clinical experience; Shang Han Lun

李吉武(1975.11—)，男，瑤族，廣西桂林，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向：元?dú)馍道碚摷芭R床研究；經(jīng)方治療糖尿病及并發(fā)癥的研究，E-mail:glljwu@163.com，Tel：(0771)5848628

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.020