石 楊，李秋貴

·臨床研究·

中醫(yī)寒溫并用時(shí)方淺述及驗(yàn)案總結(jié)

石 楊，李秋貴

“寒溫并用”法是指將寒涼與溫?zé)嶂幮韵鄬?duì)立的藥物配伍組方，相反相成而發(fā)揮綜合效應(yīng)的一種治療方法，通常適用于寒熱錯(cuò)雜、邪正交爭(zhēng)之復(fù)雜病證。本文對(duì)中醫(yī)時(shí)方中常用寒溫并用方劑——連理湯、溫清飲、左金丸、龜鹿二仙膠的證治論述、方藥組成、伍用特點(diǎn)等進(jìn)行闡述，并列舉臨證驗(yàn)案。筆者認(rèn)為，寒溫并用法臨床應(yīng)用范圍廣泛，只要抓住寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，或上熱下寒，或寒熱并見(jiàn)，或佐制藥性，或陰陽(yáng)雙補(bǔ)，均可用之，且可獲滿(mǎn)意療效。

中醫(yī)時(shí)方；寒溫并用；連理湯；溫清飲；左金丸；龜鹿二仙膠

寒溫并用法有著深厚的理論根源，《靈樞·官能》曰：“寒與熱爭(zhēng)，能合而調(diào)之”，是為寒溫并用，調(diào)和陰陽(yáng)的理論基礎(chǔ)[1]。張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論與臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失治誤治或其他因素均可導(dǎo)致兩類(lèi)寒熱屬性完全相反的病機(jī)錯(cuò)雜兼見(jiàn)，形成寒熱錯(cuò)雜證，并確立了寒熱并調(diào)的治則，開(kāi)創(chuàng)了寒溫并用之先河[2]?！秱s病論》中半夏瀉心湯、小柴胡湯、麻杏石甘湯、大青龍湯、越婢湯等均體現(xiàn)了張仲景寒溫并用的思想[3]。在辨證論治理論體系指導(dǎo)下，后世醫(yī)家將寒溫并用法不斷完善與發(fā)展，賦予其豐富的時(shí)代內(nèi)涵并被廣泛運(yùn)用于臨床[4]?，F(xiàn)總結(jié)中醫(yī)常用寒溫并用時(shí)方及臨證驗(yàn)案如下。

1 連理湯

連理湯出自《張氏醫(yī)通》，由人參、白術(shù)、干姜、(炙)甘草、黃連五味藥組成，方中人參、干姜溫中健脾止瀉，黃連苦寒燥濕止瀉，全方寒熱并用，補(bǔ)清兼施，具有溫中健脾、清化濕熱之效。本方化裁加減可用于治療脾虛為本，濕熱為標(biāo)，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并存之泄瀉、痢疾、結(jié)腸炎、消化不良等癥，每獲良效。

驗(yàn)案：例1，女，76歲，2013-03-20初診。近2年來(lái)腹瀉間斷性發(fā)作，多則每日十余次，大便質(zhì)稀，曾于外院多方求醫(yī)但療效不佳。刻下：大便次數(shù)增多，每日7～8行，情緒緊張時(shí)尤甚，腹瀉時(shí)伴里急，進(jìn)食量少喜溫，無(wú)腹痛、腹脹等不適，小便尚可。舌淡紅，苔薄黃，少津，脈弦緊。辨證屬中焦虛寒，肝脾不和；立法溫補(bǔ)中焦，調(diào)和肝脾；方擬連理湯合痛瀉藥方化裁：黨參15 g，(炒)白術(shù)30 g，干姜10 g，(生)甘草3 g，黃連15 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，白芍10 g，水煎，日二次分服，7劑。二診2013-04-09，服上方3周后大便次數(shù)較前減少，現(xiàn)每日5～6行，便質(zhì)較前成形，余證亦有改善，飯后時(shí)有胃脘脹滿(mǎn)。舌脈同前。上方加焦三仙30 g，萊菔子15 g。三診2013-05-14，求治外感咳嗽時(shí)告知，上方又服1月后腹瀉癥狀明顯緩解，大便成形，日2～3行，遂即停藥，未再加重。后囑其感冒愈后再服上藥半個(gè)月以鞏固療效。

按：本案患者為老年女性，脾胃虛寒，脾失健運(yùn)則腹瀉，進(jìn)食量少喜溫；腹瀉經(jīng)久不愈，受情緒影響癥狀加重，即脾土虧虛，肝木乘虛克之。綜合臨床癥狀及舌苔脈象，辨證屬脾胃虛寒，肝木乘脾。立法溫補(bǔ)健脾，調(diào)和肝脾。方擬連理湯合痛瀉藥方化裁。方中理中湯(黨參、白術(shù)、干姜、甘草)溫中祛寒，健脾止瀉，加黃連即連理湯，取其清熱燥濕止瀉之效；痛瀉藥方(白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng))瀉肝補(bǔ)脾而止瀉。二方合用，共奏溫補(bǔ)中焦，調(diào)和肝脾之效。二診時(shí)患者癥狀改善，加焦三仙、萊菔子以消食和胃，行氣除脹。患者服藥1個(gè)月后癥狀明顯緩解，未再加重。本案辨證準(zhǔn)確，方簡(jiǎn)藥精，契合病機(jī)，因而獲效。

2 溫清飲

溫清飲出自《萬(wàn)病回春》，亦名解毒四物湯，由四物湯之當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎與黃連解毒湯之黃芩、黃柏、梔子組成，是一首藥簡(jiǎn)效宏的寒熱并用方劑。四物湯潤(rùn)燥性溫，養(yǎng)血活血；黃連解毒湯清熱涼血，解毒燥濕，全方溫補(bǔ)與清熱并舉、養(yǎng)血與涼血并用，臨床用于治療多種皮膚病辨證屬熱毒熾盛，陰血虧耗者。

驗(yàn)案：例2，女，54歲，2012-09-03初診。5年來(lái)每逢夏季全身遍布紅色丘疹，3 d前周身起疹，下肢尤甚，色紅瘙癢，破后出水，西醫(yī)診斷為“丘疹性蕁麻疹”，飲食如常，大便偏干。舌淡紅，苔薄黃少津，脈細(xì)。辨證屬血虛生風(fēng)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)；立法養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱解毒。方擬溫清飲化裁：熟地黃10 g，赤芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，黃連6 g，黃芩6 g，黃柏10 g，梔子10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，苦參30 g，莪術(shù)15 g，水煎，日二次分服，7劑。2012-09-10復(fù)診，服藥后新發(fā)丘疹數(shù)量減少，瘙癢癥狀減輕，舌脈同前，守上方不變續(xù)服14劑以鞏固療效。半年后求治更年期綜合征，述及前藥服用28劑后疹消癢止而愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者為中年女性，營(yíng)血虧虛，血燥生風(fēng)，熱毒壅盛則皮膚出疹，色紅瘙癢，夏季尤甚。方中四物湯(熟地黃地、赤芍、川芎、當(dāng)歸)養(yǎng)血潤(rùn)燥；黃連解毒湯(黃連、黃芩、黃柏、梔子)清熱解毒；苦參清熱燥濕止癢；荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，祛風(fēng)止癢；莪術(shù)行氣活血。諸藥相協(xié)共奏養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱解毒之功。復(fù)診時(shí)新血得生，肌膚得養(yǎng)，內(nèi)熱得清，風(fēng)邪得解，故癥狀較前減輕，效不更方，守上方續(xù)服14劑?；颊咦苑?8劑后疹消癢止而愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 左金丸

左金丸出自《丹溪心法》，由黃連、吳茱萸二藥組成，具有清肝泄火，降逆止嘔之效，適用于肝火犯胃證。原方中黃連、吳茱萸用量之比為6:1，其中黃連苦寒，善清心火，取實(shí)則瀉其子之義，且能清胃熱，胃熱得清，其氣自降；吳茱萸辛熱，用量雖為黃連的六分之一，但在方中一則疏肝解郁，條達(dá)肝氣，二則佐制黃連之寒，使瀉火而無(wú)涼遏之弊，三則引藥入肝經(jīng)。本方寒溫并用，方簡(jiǎn)藥精，為治療胃炎、食管炎、消化性潰瘍辨證屬肝火犯胃、肝胃不和證之常用方。

驗(yàn)案：例3，女，76歲，2011-11-04初診?；颊咧饕蛐南缕M(mǎn)嘈雜不適1年，加重1個(gè)月來(lái)診。1年來(lái)心下痞滿(mǎn)嘈雜，泛酸胃燒灼感，曾于外院行胃鏡檢查示：慢性胃炎伴糜爛，反流性食管炎，予口服藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重?？滔拢嚎诳嗤趟?，呃逆噯氣，納呆食少，矢氣不多，腹部脹滿(mǎn)，大便尚可，每日1行。舌微暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證屬肝火犯胃，脾虛氣滯證；立法清肝瀉火，健脾行氣。方擬左金丸合枳術(shù)丸化裁：黃連6 g，吳茱萸6 g，(生)白術(shù)30 g，枳實(shí)10 g，萊菔子25 g，大腹皮15 g，香附10 g，烏賊骨15 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金15 g，水煎，日二次分服，7劑。二診2011-11-11，患者服藥后癥狀較前緩解，時(shí)有口腔異味，胃脘脹滿(mǎn)，上方去焦三仙、雞內(nèi)金，加(炒)稻芽15 g，砂仁5 g。三診2011-11-18，藥后諸癥明顯緩解，遵上方繼進(jìn)14劑以鞏固療效。

按：本案患者為老年女性，肝火犯胃，胃失和降則嘈雜吞酸，呃逆噯氣；肝病及膽，膽火上犯，則口苦；脾氣虧虛，健運(yùn)失職，則納呆食少，腹部脹滿(mǎn)。結(jié)合患者舌脈為肝經(jīng)郁火之證。辨證屬肝火犯胃，脾虛氣滯；立法清肝瀉火，健脾行氣。方擬左金丸合枳術(shù)丸化裁。方中黃連、吳茱萸清肝瀉火，降逆止嘔；(生)白術(shù)、枳實(shí)健脾行滯，消痞除滿(mǎn)；萊菔子、大腹皮、香附降氣消脹；烏賊骨制酸；焦三仙、雞內(nèi)金消食健胃，諸藥共奏清肝瀉火，健脾行氣之效。二診癥狀緩解，以砂仁、(炒)稻芽醒脾和胃，除口腔異味。三診諸癥緩解，繼進(jìn)14劑，未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 龜鹿二仙膠

龜鹿二仙膠出自《醫(yī)便》，由龜板膠、鹿角膠、人參、枸杞子四藥組成，方中鹿角膠、人參、枸杞子性溫?zé)?，鹿角膠溫腎壯陽(yáng)，填精補(bǔ)血；人參補(bǔ)后天脾胃之中氣，益氣血生化之源；枸杞子益肝腎，補(bǔ)精血，以助龜板膠、鹿角膠之功；龜板膠咸寒，功善填精補(bǔ)髓，滋陰養(yǎng)血。全方寒熱并用，峻補(bǔ)陰陽(yáng)，具有滋陰填精，益氣壯陽(yáng)之效?，F(xiàn)代以本方化裁用于治療骨關(guān)節(jié)病、血液病、腫瘤及男性病辨證屬真元虛損，精血不足者。

驗(yàn)案：例4，男，76歲，2014-04-08初診。主因眩暈反復(fù)發(fā)作10年，加重半年來(lái)診?；颊?0年前因突發(fā)頭暈于外院就診，行顱腦CT檢查示：腦梗死、老年性腦改變，予輸液治療后癥狀緩解。近半年來(lái)眩暈反復(fù)發(fā)作，乏力氣短，精神不振，腰膝酸軟，時(shí)有口角流涎及腳踩棉花感，無(wú)言語(yǔ)謇澀，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，納尚可，大便偏干。舌淡紅，邊有瘀斑，苔白黃少津，脈細(xì)弦。辨證屬精血不足，氣虛血瘀；立法滋陰填精，補(bǔ)氣活血；方擬龜鹿二仙膠合補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁：鹿角片15 g，龜板30 g，生黃芪60 g，赤芍10 g，川芎30 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，葛根30 g，莪術(shù)15 g，枳殼10 g，(炒)白術(shù)15 g，桂枝6 g，(生)甘草3 g，水煎，日二次分服，14劑。二診2014-04-22，患者服藥后眩暈緩解，乏力及腰酸癥狀明顯改善，大便尚可，上方加土鱉蟲(chóng)6 g，14劑。三診2014-05-20，患者服藥1個(gè)月后眩暈、口角流涎、腳踩棉花感等基本消失，上方加女貞子15 g、旱蓮草15 g，囑其繼進(jìn)1個(gè)月以鞏固療效。3個(gè)月后隨訪(fǎng)，未再加重。

按：本案患者為老年男性，氣血虧虛，不能上榮頭目則眩暈，乏力氣短；腎精不足則精神不振，腰膝酸軟；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則口角流涎，時(shí)有腳踩棉花感。結(jié)合舌脈辨證屬精血不足，氣虛血瘀；立法滋陰填精，補(bǔ)氣活血；方擬龜鹿二仙膠合補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。方中龜板膠、鹿角膠兩補(bǔ)陰陽(yáng)，以生氣血精髓；補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)；葛根升陽(yáng)舒筋；莪術(shù)破血行氣；枳殼、(生)白術(shù)健脾除滯；桂枝合黃芪、赤芍取黃芪桂枝五物湯之義以益氣溫經(jīng)通痹；(生)甘草調(diào)和諸藥。二診加土鱉蟲(chóng)破血逐瘀；三診時(shí)加女貞子、旱蓮草以增強(qiáng)益腎填精之效。

寒溫并用法貫通于中醫(yī)八法，針對(duì)寒熱錯(cuò)雜之復(fù)雜病機(jī)，擴(kuò)大了藥物配伍適用范圍，對(duì)提高臨床組方水平有著積極意義。

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(本文編輯：崔沙沙)

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