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經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果

趙國輝, 蔣西嘉, 李海波, 徐南偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:經(jīng)椎弓根植骨; 椎弓根螺釘; 胸腰椎骨折

胸腰段骨折是臨床常見的脊柱損傷，治療方法比較多，隨著后路椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后早期椎體高度復(fù)位比較滿意，但遠(yuǎn)期隨訪仍有許多內(nèi)固定失敗的病例。單純椎弓根螺釘固定術(shù)后斷釘、斷棒、螺釘松動、Cobb角增加等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%[1-2]。作者2009年9月—2011年5月對收治的15例胸腰段骨折使用經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組15例，其中男10例，女5例，年齡20～65歲，平均年齡41.1歲。受傷原因：車禍7例，高處墜落傷4例，騎車摔傷3例，步行摔傷1例。骨折部位：T126例，L15例，L21例，L33例。AO分型：A3型9例，A4型2例，B1型1例，B2型2例，C型1例。ASIA神經(jīng)功能分級：B級1例，D級1例，E級13例。所有患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，了解椎管內(nèi)骨折移位情況及是否有三柱損傷。排除手術(shù)禁忌證: ① 無局部或全身感染; ② 無凝血功能障礙; ③ 無嚴(yán)重的心肺功能障礙不能耐受手術(shù)者; ④ 無脊柱腫瘤和結(jié)核; ⑤ 糖尿病血糖控制不好。手術(shù)時機(jī)一般選擇在傷后3～7 d，不超過2周。

1.2　手術(shù)方法

以T12骨折為例：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)250 g/L碘伏消毒，鋪無菌巾。取胸腰段后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰肌筋膜，沿棘突向兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，顯露T11～L1的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至橫突，根據(jù)Roy-Camille法[3]確定進(jìn)釘點(diǎn)、開口，使用椎弓根探針探查，確定進(jìn)釘方向是否正確，C形臂X光機(jī)透視最終確認(rèn)。分別于T11和L1兩側(cè)各打入2枚椎弓根螺釘。對于有神經(jīng)壓迫癥狀的病例，首先行半椎板或全椎板切除減壓，然后復(fù)位。對于無神經(jīng)壓迫癥狀的病例，則不必行椎管切開減壓，直接復(fù)位。復(fù)位方法：雙側(cè)放置縱向連接桿，固定尾端螺母，上下?lián)伍_同側(cè)的2枚椎弓根螺釘，恢復(fù)T12椎體的高度并且使椎體后方的骨折碎塊復(fù)位，固定頭端螺母。高度滿意后松開術(shù)前T12骨折壓縮嚴(yán)重一側(cè)的2枚螺母，取下縱向連接桿。然后利用特制漏斗裝置沿椎弓根植骨至椎體。沿骨折脊椎椎弓根鉆孔，用椎弓根探子證實(shí)孔四壁為骨組織，將孔擴(kuò)大至6 mm，然后將一特制的長漏斗插入孔內(nèi)，漏斗前端正好進(jìn)人椎體中央。對于行椎板切開減壓的病例，可將切除的椎板及棘突骨塊剪碎成顆粒骨，用特殊的圓棒沿漏斗孔將顆粒骨推人椎體內(nèi)。未行椎板切開減壓的病例，則取8～10 g髂骨的顆粒骨進(jìn)行植骨。打入器打壓堅(jiān)實(shí)，重新安裝此側(cè)的釘棒系統(tǒng)固定。C形臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意。大量等滲鹽水反復(fù)沖洗切口，仔細(xì)止血，切口內(nèi)放置無菌引流管2根，逐層縫合切口后常規(guī)包扎。

預(yù)防性使用抗生素不超過24 h，術(shù)后傷口疼痛好轉(zhuǎn)，3 d左右指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉(5點(diǎn)支撐，腰后伸鍛煉)，1周佩戴過伸位支具下地活動，若合并骨質(zhì)疏松則同時行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，定期復(fù)查X線。

1.3　隨訪

對所有患者進(jìn)行隨訪，比較術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后3、6個月和術(shù)后1年(末次隨訪)的VAS評分、Cobb角、椎體前緣高度和椎體后緣高度。

2結(jié)果

本組患者全部獲得隨訪，隨訪12～27個月，平均19.2個月，全部患者均無斷釘、斷桿、松動、椎體再壓縮等并發(fā)癥。影像學(xué)方面評價包括椎體前緣高度、脊柱矢狀面的Cobb角。15例患者傷椎椎體基本達(dá)到解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期隨訪傷椎椎體高度無明顯丟失。神經(jīng)功能和臨床效果方面：1例合并神經(jīng)損傷的患者ASIA評分由D級提高到E級，另1例由B級提高到D級。其他術(shù)前神經(jīng)功能正常的患者術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)方面的并發(fā)癥。椎體前緣高度、椎體后緣高度、脊柱矢狀面的Cobb角、疼痛視覺評分(VAS)，在術(shù)前與術(shù)后1周、末次隨訪時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

脊柱的穩(wěn)定性方面，前中柱起80%的作用，后柱僅起20%的作用?；謴?fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定由于操作簡單、可獲得三柱穩(wěn)定以及矯正畸形等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的手術(shù)治療。對于嚴(yán)重的爆裂性骨折，特別是載荷分享評分≥7分的患者，后路撐開復(fù)位后，傷椎內(nèi)產(chǎn)生較大的缺損而使椎體前中柱失去生理的支撐作用，容易導(dǎo)致椎體高度和角度的再次丟失以及內(nèi)固定失敗[4]。單純的內(nèi)固定能恢復(fù)椎體全部或部分高度，對脊柱的早期穩(wěn)定起到很好的作用，由于椎體壓縮骨折后骨量丟失，椎體撐開復(fù)位后成為“空蛋殼”，椎體內(nèi)的空隙只有纖維組織充填，而不會骨性愈合，只能起到臨時的固定作用[5]，如不能同時重建前中柱穩(wěn)定性，隨著患者下床活動，骨折椎體的前柱支撐力不足而使椎體前緣壓縮，從而引起斷釘、斷棒、螺釘松動、Cobb角增加等相關(guān)并發(fā)癥。

Ebelkeg等[6]報道用Steffee鋼板加后路融合術(shù)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能降低內(nèi)固定失敗率。Golbewskip[7]認(rèn)為復(fù)位后經(jīng)椎弓根在骨缺失的椎體內(nèi)植骨，提供了椎體高度重建的條件，內(nèi)固定取出后隨訪半年，矯正度丟失率平均為7.7%。

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨技術(shù)理論上可通過修復(fù)傷椎內(nèi)的缺損，使椎體前中柱重新獲得支撐作用，從而避免椎體高度和角度的再次丟失以及內(nèi)固定失敗[8]。脊柱高度的降低不僅僅是由于椎間盤的移位引起，而且與椎體有關(guān)[9]。復(fù)位固定后的脊柱骨折，尤其是椎體爆裂型骨折，如不進(jìn)行有效的脊柱植骨或植骨融合不良，則有可能在晚期發(fā)生骨折椎體的塌陷。作者認(rèn)為椎弓根螺釘僅在骨折早期起支撐、固定作用，脊柱的長期穩(wěn)定，則有賴于椎體本身的生物力學(xué)穩(wěn)定性的建立。經(jīng)椎弓根植骨椎體成形結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定不但有椎體復(fù)位作用，同時重建椎體高度，達(dá)到間接的脊髓神經(jīng)減壓，可防止后期的內(nèi)固定松動鍛煉和矯正度的丟失，是一種良好的治療方法。

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收稿日期:2015-05-20

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-152-02

DOI:10.7619/jcmp.201524061