谷守明 楊光敏 馬英 趙東暉

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前臨床上治療急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的首選方法［1］。其中 40%～65%的患者存在多支血管病變，這是心血管發(fā)病率和病死率的一個不良預(yù)后預(yù)測因子［2］。目前臨床上對STEMI患者首次介入一般只對梗死相關(guān)血管(infarct-related artery，IRA)進行處理，而其他未經(jīng)處理的狹窄的血管則要在下一個階段進行血運重建。研究表明在心源性休克患者中首次介入治療同時處理梗死相關(guān)血管和其他狹窄血管，有利于患者預(yù)后［3］。近幾年，隨著應(yīng)用時間，術(shù)者經(jīng)驗以及專業(yè)知識和技術(shù)的增加，對多支血管進行PCI的過程變得更加可靠、安全［4］。但在對多支血管病變合并STEMI的患者首次介入治療是否進行完全血運重建的觀點仍存在較大爭議。本研究收集2012年1月到2014年1月多支血管病變的STEMI患者，隨機進行完全血運重建和梗死相關(guān)血管處理，觀察治療后1年內(nèi)心血管不良事件(major adverse cardiac event，MACE)事件發(fā)生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月到2014年1月于浦東新區(qū)浦南醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI，并且經(jīng)冠脈造影后發(fā)現(xiàn)至少有兩條血管狹窄＞70%的患者共80例，排除外心源性休克，肺水腫，左主干病變、既往有PCI手術(shù)史、肌酐＞1.4 mg/d以及有使用抗血小板藥物禁忌的患者。隨機分為對照組和觀察組。其中首次介入治療中只處理梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery，IRA)，7 d后再對其他病變血管進行處理的患者為對照組(n=38)。觀察組(n=42)除對患者梗死相關(guān)動脈進行處理外，同時也對其他病變血管進行處理。觀察2組患者1年內(nèi)的心血管不良事件(major adverse cardiac event，MACE)發(fā)生率，包括猝死，再發(fā)心肌梗死，因心絞痛而再住院以及腦血管意外等。2組患者的年齡、性別比、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、糖尿病、高血壓和血脂等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 患者隨機分為2組，對照組在首次介入治療中只處理罪犯血管，7 d后再對其他病變血管進行處理。觀察組進行完全的血運重建，并進行冠脈內(nèi)推注硝酸甘油以避免無明顯病變的血管行支架植入術(shù)。2組患者在進行PCI前抗血小板治療，包括阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg以及GPⅡb～Ⅲa類受體拮抗劑劑，并且按100 U/kg的劑量皮下注射低分子肝素。根據(jù)患者心電圖特征判斷病變血管，經(jīng)股動脈穿刺行冠脈造影及支架植入術(shù)，手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為支架植入后TIMI血流3級、狹窄程度＜20%且無嚴重并發(fā)癥。而完全血運重建定義為在PCI后，所有血管狹窄程度＜70%。對2組患者病變血管進行支架植入時，IRA選擇裸支架(bare-metal stents，BMSs)，其他病變血管選擇藥物涂層支架(drug-coated stents，DESs)。術(shù)后記錄造影劑腎病的發(fā)生率，造影劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)注射造影劑后3 d內(nèi)，排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高 0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或比基礎(chǔ)值升高2%。所有患者術(shù)后服用100 mg的維持劑量，植入DESs的患者服用氯吡格雷75 mg 1次/d，12個月，而植入BMSs的患者服用氯吡格雷75 mg，1次/d，6個月。此外，所有患者如無禁忌證，均服用β受體阻滯劑、ACEI、他汀類聯(lián)合治療。2組患者在治療前均知情同意。

1.3 隨訪終點 對2組患者進行門診或電話隨訪。觀察2組患者1年內(nèi)的MACE發(fā)生率，包括死亡(心源性或非心源性)，再發(fā)心肌梗死，因心絞痛而再住院以及腦血管意外等。心源性死亡包括致死性心率失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死以及心臟驟停。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料雙以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈病變及支架植入情況 觀察組與觀察組支血管相比較，2組患者在冠脈病變情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.661)，而觀察組平均植入(2.26±0.45)枚支架，與觀察組的(2.31 ±0.47)枚支架，2 組患者在支架植入情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.537)。觀察組與對照組在使用BMS及DES方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。其中對照組有1例發(fā)生了造影劑腎病，觀察組有2例。見表2。

表2 2組患者病變及支架植入情況比較 例

2.2 1年后隨訪結(jié)果 通過1年的隨訪，雖然觀察組總的MACE發(fā)生率高于對照組，但2組患者在死亡率，再發(fā)心梗率，因心絞痛而再住院率以及腦血管意外發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在整個隨訪過程中，對照組中有1例患者死于心臟驟停，觀察組有1例患者患者死于新發(fā)心肌梗死，1例腦血管意外。見表3。

表3 2組隨訪結(jié)果比較 例(%)

3 討論

急診PCI是治療ST段抬高型心肌梗死的首選治療方法。隨著介入技術(shù)的不斷成熟以及抗血小板等藥物的發(fā)現(xiàn)，心肌梗死的臨床結(jié)果顯著改善［5，6］。然而，STEMI伴有多支血管病變?nèi)耘f是一個重大的挑戰(zhàn)。多項研究表明，多支血管病變是STEMI患者主要不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素［7］?，F(xiàn)在的臨床指南建議，在STEMI患者中，應(yīng)先對梗死相關(guān)血管進行開通，除非存在血流動力學(xué)紊亂，否則其他病變血管應(yīng)待下一階段再行處理。但在一些隨機對照試驗和觀察性研究中已經(jīng)證明藥物洗脫支架能降低支架內(nèi)血栓形成以及PCI患者的病死率，在這種情況下，部分血運重建是否成為一個好的建議就成了一個開放性的問題［8］。由于在STEME患者多支血管病變處植入多個金屬裸支架后，最常見的并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致多數(shù)術(shù)者只對梗死相關(guān)血管進行處理，而新型藥物涂層支架的出現(xiàn)較好的解決了這一問題。在藥物支架植入后，支架內(nèi)藥物緩慢進行釋放，抑制內(nèi)皮的增長，對于血栓的預(yù)防有重要的作用，這為多支血管病變的STEME患者進行完全血運重建奠定了基礎(chǔ)。

本研究對多支血管病變的STEME患者進行完全血運重建，觀察其臨床結(jié)果。在多支血管 PCI的STEME患者中，研究發(fā)現(xiàn)首次血運重建無論是進行完全血運重建還是部分血運重建，2組患者使用的支架數(shù)量及類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在1年后，MACE事件的發(fā)生率并沒有提高，這提示我們可以對多支血管病變的STEME患者進行完全血運重建。Roe等［9］對129例多支血管病變的患者進行為期6個月的隨訪，其中61例進行了部分血運重建，68例進行了完全血運重建。隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分血運重建的患者卒中的人數(shù)明顯大于完全血運重建，而發(fā)生死亡、再發(fā)心梗、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的發(fā)生率2組相比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);Politi等［10］也做了類似的臨床研究發(fā)現(xiàn)完全血運重建比部分血運重建的預(yù)后要好。特別在只處理病變血管的患者出現(xiàn)更高的再狹窄、再住院以及院內(nèi)病死率。

雖然多支血管病變的STEME患者進行完全血運重建會可能要進行長期的干預(yù)，造成造影劑過量、心力衰竭、腎功能損害等不良后果［10］。除此之外，血液中兒茶酚胺介導(dǎo)的血管收縮，多個支架植入引起圍手術(shù)期的心肌梗死以及繼發(fā)性的血管再狹窄都會使非主要病變的血管嚴重程度增加［11］。但是，在多支血管病變的STEMI患者中，由于體內(nèi)有高度炎性反應(yīng)和多個血管斑塊的中斷，且斑塊的不穩(wěn)定性并不局限于罪犯血管，對其他病變血管缺乏治療也會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生［12］。非梗死相關(guān)血管的嚴重病變可能會增加缺血心肌的代償性收縮，增加心肌耗氧量，進一步影響心肌的血供。此外，多支血管支架植入能減少抗凝相關(guān)風(fēng)險以及減少病人的費用［13］。事實上，最近的研究已經(jīng)表明隨著現(xiàn)有技術(shù)的進步，在首次行PCI的患者中，可以安全可靠的進行多個支架的植入［14］。隨著多個研究的進行，已經(jīng)表明這種手術(shù)方式確實要優(yōu)于傳統(tǒng)的部分血運重建術(shù)，但是大多數(shù)研究都屬于小樣本量研究，仍需進行臨床多中心的大樣本研究。

從目前的研究我們發(fā)現(xiàn)對多支血管病變的STEME患者在住院期間同時進行多個支架的植入是安全有效的［15，16］。但是本文仍有不足，這僅僅是一個單中心進行PCI的研究，樣本量偏小。同時使用DESs也可能會影響長遠的安全性及完全血運重建的有效性，盡管完全血運重建及部分血運重建患者均會使用DESs。最近一些報道也指出，對罪犯血管使用DES明顯降低靶血管的血運重建，而不會增加支架內(nèi)血栓、心梗、死亡的發(fā)生率。

綜上所述，同時進行多支血管重建在ST段抬高心肌梗死患者首次接受介入治療具有安全性和有效性，相對于分階段進行血管重建，并沒有增加MACE事件的發(fā)生率。有必要對藥物洗脫支架治療罪犯血管的安全性及穩(wěn)定性進行大規(guī)模的隨機前瞻性研究，對目前治療多支血管病變的STEME患者的指南提供更充足的證據(jù)。

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