范務雨 廖月容

近足月胎膜早破(PROM)是指孕34～36周時發(fā)生的胎膜早破，臨床發(fā)病率為2% ～3%，常見的致病因素有生殖道感染、羊膜強壓力增高、胎膜受力不均、各種營養(yǎng)物質的缺乏和羊膜腔穿刺等，是導致孕婦早產的主要原因之一［1］。近足月胎膜早破可導致胎兒宮內窘迫、臍帶繞頸、早產等不良后果，使得孕產婦宮內感染率、產褥期感染率和嬰幼兒病死率升高［2］。因此，在其發(fā)生時終止妊娠的時機和方式對孕婦和圍產兒結局的影響是不可忽視的。目前對于此類問題的研究表明，近足月胎膜早破時，越早對孕婦進行干預對母嬰的產生的不良影響越?。?，4］。本文通過對160例近足月胎膜早破(PROM)進行研究分析，探究近足月胎膜早破終止妊娠時機及方式對孕產婦及圍產兒結局的影響，以便于為臨床提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對自2008年7月至2014年7月于我院就診的160例近足月胎膜早破的孕婦進行回顧性分析?；颊咴兄?4～36周，年齡20～35歲，平均年齡為(27±4)歲。診斷標準［5］:(1)臨床表現:孕婦自覺有尿樣液體流出，感外陰濕潤;(2)體格檢查:孕婦平臥位，雙腿屈曲分開，可見液體流出陰道，擴陰器打開時，可見液體自宮頸口流出，并見到胎脂樣物質;(3)輔助檢查:陰道液pH值測定，pH≥6.5，提示陽性;陰道液涂片:可見羊齒植物葉狀結晶;B超診斷羊水減少。孕婦入院治療后，均完善相關檢查檢驗，排除心肺功能異常、腫瘤、畸形和特異性感染等其他疾病的干擾。

1.2 方法 所有孕婦入院后均完善相關檢查檢驗，排除其他疾病的干擾。明確診斷后，均給予常規(guī)治療，胎膜早破12 h后均給予抗生素預防感染。根據孕婦自胎膜早破到終止妊娠的時間不同(包括陰道分娩和剖宮產)，將其分為4組:A組(n=34):胎膜早破24 h內分娩，其中初產婦16例，經產婦18例;B組(n=52):胎膜早破24 h后后無宮縮予以宮縮素催產，其中初產婦25例，經產婦27例;C組(n=28):胎膜早破48 h后后無宮縮予以宮縮素催產，其中初產婦19例，經產婦17例;D組(n=38):期待治療，予以抑制宮縮治療，保胎至足月引產，其中初產婦18例，經產婦20例。4組患者在生產經驗方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組患者在生產經驗方面的分析 例(%)

1.3 觀察指標 對所有4組患者的母嬰最后結局進行統計分析。包括產婦和胎兒或嬰兒的觀察指標，對產婦的觀察有:剖宮產率、羊水指數、產褥期感染;對胎兒或嬰兒的觀察有:新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒吸入性肺炎、新生兒Apgar評分等。

1.4 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者最終分娩方式的情況比較 A組、B組、C 組、D 組患者剖宮產率分別為 5.9%、9.6%、11.1%、42.1%;順產率分別為 94.1%、90.4%、88.9%、57.9%。A組剖宮產率最低，其他3組依次增高(P＜0.05)。見表2。

表2 4組患者最終分娩方式比較 例(%)

2.2 終止妊娠的方式與新生兒Apgar評分比較 剖宮產人數為27例，占16.9%;順產人數為133例，占83.1%。兩種方式生產的新生兒Apgar評分的差異無統計學意義(P＞0.05)。兩種方式生產的新生兒產后并發(fā)癥的發(fā)病率分別為:18.5%和9.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 終止妊娠的方式與新生兒Apgar評分比較 例(%)

2.3 4組產婦結局情況比較 A組患者的羊水指數、產褥期感染率和剖宮產率分別為:11 123±601、2.9%和5.9%;B組患者的羊水指數、產褥期感染率和剖宮產率分別為:9 875±619、5.8%和9.6%;C組患者的羊水指數、產褥期感染率和剖宮產率分別為:7 647±589、13.9%和11.1%;D 組患者的羊水指數、產褥期感染率和剖宮產率分別為:6 732±588、23.7%和42.1%。4組比較，其在羊水指數、產褥期感染率和剖宮產率的差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 4組產婦結局情況比較

2.4 4組嬰兒結局情況比較 A組患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分分別為:5.9%、5.9%和(9.6 ±2.4);B 患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒 Apgar評分分別為:5.8%、7.7%和(8.4±3.5);C組患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分分別為:13.9%、19.4%和(7.5 ±1.8);D 組患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分分別為:23.7%、26.3% 和(5.9 ±3.1)。4組相比較，其在新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分的差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 4組嬰兒結局情況比較 例(%)

3 討論

近足月胎膜早破是孕婦圍產期常見的并發(fā)癥之一，也是導致早產的常見原因之一［6］。導致胎膜早破的原因很多，不同原因所致的胎膜早破其對母嬰的結局也有所不同。根據其發(fā)病原因的不同，可以通過盡早治療和預防生殖道感染、加強為產期的教育、注意營養(yǎng)平衡、宮口環(huán)扎等措施來進行預防［7］。

近足月胎膜早破終止妊娠的時機和方式對母嬰的結局有很大影響。破膜后，病原微生物會沿著生殖道上行感染，感染的程度與破膜時間密切相關，因此，破膜超過12 h要使用抗生素預防感染［8］。本研究中，隨著破膜時間的延長，產褥期感染率逐漸增高，分別為破膜24 h內:2.9%;破膜24 h后5.8%;破膜48 h后13.9%;期待治療的患者:23.7%。近足月胎膜早破的圍生兒病死率較高，易誘發(fā)早產，發(fā)生各種早產兒并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、敗血癥和顱內感染等［9］。20世紀90年代美國進行大量的隨機對照試驗，得出了破膜后立即引產可降低絨毛膜羊膜炎、產褥感染、新生兒感染的發(fā)生率［10］。本研究中，4組新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率分別為 5.9%、5.8%、13.9%和 23.7%;圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.9%、7.7%、19.4% 和 26.3%;新生兒 Apgar評分分別為(9.6 ±2.4)、(8.4 ±3.5)、(7.5 ±1.8)和(5.9 ±3.1)。隨著胎膜早破時間的延長，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率和圍產兒并發(fā)癥發(fā)生率升高，新生兒Apgar評分降低。胎盤早破通常由于生殖道感染、營養(yǎng)、和宮腔內壓力增高及不均衡引起，其易誘發(fā)胎盤早剝，導致出血，不宜順產［11］。由于羊水的減少，胎兒在宮腔內受壓，發(fā)生臍帶脫垂，從而導致胎兒宮內窘迫，需要及時行剖宮產手術終止妊娠［12］。胎膜早破時間越久，發(fā)生宮內窘迫的幾率也就越大。同時，羊水減少和胎兒受壓導致無法形成正常的胎方位及入盆銜接，有剖宮產指征［13］。本文中，破膜24 h內患者的剖宮產率為5.9%;破膜24 h 后 9.6%;破膜 48 h 后 11.1%;期待治療的患者 42.1%;順產率分別為 94.1%、90.4%、88.9%和57.9%。隨著破膜時間的延長，孕婦行剖宮產手術的幾率增加。研究表明，剖宮產手術的新生兒由于沒有順產中生殖道擠壓的過程，常發(fā)生呼吸系統功能異常，其抵抗力也明顯低于順產兒［14］。同時，剖宮產會增加產婦術后出血、血栓形成和再次妊娠的風險。本文對終止妊娠的方式與新生兒健康的關系分析，剖宮產27例，占16.9%;順產133例，占83.1%，兩種不同生產方式對于新生兒產后的Apgar評分影響不大。而對新生兒產后并發(fā)癥的分析得出，兩種方式生產的新生兒產后并發(fā)癥的發(fā)病率分別為18.5%和7.5%，兩者之間差異顯著。

綜上所述，近足月胎膜早破終止妊娠的時機和方式不同，母嬰的結局也有所不同。近足月胎膜早破發(fā)生后，越早終止妊娠，對母嬰的不良影響就越少，行剖宮產手術的幾率也越小。

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