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2型糖尿病心血管事件危險性評分及整體化管理的研究

王曉梅。

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊277000)

近年來，中青年2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率越來越高。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性心血管病(ICVD)預測模型能簡單有效地預測中青年T2DM患者心血管事件的發(fā)生的絕對風險。整體化管理模式為中青年T2DM人群提供一套綜合治療、定期隨訪、健康教育及干預為一體的系統(tǒng)的服務方式，具有重要的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟學意義。

1培訓內(nèi)容

1.1干預對象干預對象為中青年T2DM患者，年齡35～59歲，均符合1999年WHO制訂的T2DM診斷標準。同時不合并心腦血管疾病、腫瘤、感染、腎功能不全、其他系統(tǒng)性疾病以及有嚴重糖尿病急性代謝并發(fā)癥者。

1.2病情評估于患者入院或 24～72 h內(nèi)評估患者病情，由?？漆t(yī)生負責詢問、評估，內(nèi)容包括一般人口學資料、吸煙飲酒史、健康狀況、心血管病家族史、服藥史、體力活動情況、工作情況、遺傳病史等。

1.3參數(shù)測定身高、體質(zhì)量、BMI、血壓、心率、心電圖、頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。血壓測定采用校正的汞柱式血壓計(標準袖帶、寬度12 cm)，規(guī)定在采血前測量，測量前至少靜坐5 min，不吸煙，測2次坐位右上臂血壓，取其平均值。使用美國GE公司VIVID7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，使用血管超寬頻探頭，選擇頻率5～10 MHz，探頭掃描受試者雙側頸動脈測量患者頸動脈IMT。IMT定義為腔-內(nèi)膜交界面至外膜上層之間的距離。測定左右頸總動脈壁IMT的最厚處及距此近心1 cm 和遠心1 cm，取其平均值為受檢者的IMT值。頸動脈粥樣硬化判定：①頸動脈正常：IMT<1.0 mm，且無斑塊；②頸總動脈內(nèi)膜增厚：1.0 mm≤IMT<1.3 mm，局限性血管管腔突出的IMT≥1.3 mm，突出定義為斑塊，IMT增厚和(或)斑塊形成則判定為頸動脈粥樣硬化。

1.4生化檢測在空腹10 h后抽取外周靜脈血5 mL，測定空腹血糖(氧化酶法)、糖化血紅蛋白(采用高壓液相法，應用Variant Ⅱ糖化血紅蛋白分析儀，美國BIO-RAD公司)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肝功、尿酸、血肌酐、血尿酸、CRP。留取夜間10時至次日凌晨6時的尿液，采用免疫化學發(fā)光法檢測尿白蛋白，計算每分鐘尿白蛋白排泄率(UAER)。并評估有否脂肪肝、吸煙、缺乏運動等各種危險因素。

1.5ICVD危險評分依據(jù)我國“十五”攻關“冠心病和腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”課題組建立的缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險度評估表，我們對所有研究對象干預前后進行ICVD危險評分，計算其10年ICVD發(fā)病風險。

各危險因素的分層如下：①年齡：每5歲一個年齡組；②血壓：按照收縮壓水平分為<120 mmHg、<130 mmHg、<140 mmHg、<160 mmHg、<180 mmHg ≥180 mmHg共6組。③TC：根據(jù)“九五”攻關研究結果，TC 的適宜水平為3.64～5.20 mmol/L。因此將TC分為3層：<3.64 mmol/L，<5.20 mmol /L和≥5.20 mmol/L。④BMI:根據(jù)中國肥胖問題工作組提出的我國成人超重和肥胖的標準，將BMI 分為正常(BMI < 24 kg/m2)、超重(24 kg /m2≤BMI <28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)。⑤糖尿?。焊鶕?jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的標準。按基線是否患有糖尿病分為兩層。⑥吸煙：吸煙者定義為每天至少吸1支，且連續(xù)吸煙≥1 年。

1.6干預方法根據(jù)病情及個體擬定診斷、治療和干預方案，在強化血糖控制，并聯(lián)合相應的降壓、調(diào)脂治療的基礎上進行整體化管理。對干預人群進行糖尿病防治知識健康教育，按照是否伴有肥胖、吸煙、飲酒和高血壓、高血脂癥等情況進行相應的生活方式管理和干預，同時對各項代謝指標進行全面管理與干預，多靶點、多環(huán)節(jié)盡快控制各種危險因素、逐漸達靶值，從而降低心血管疾病風險。另外，根據(jù)年齡及病情特點，定期進行T2DM及心血管疾病保健知識講座和再教育，使患者掌握和強化對于高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖、微量白蛋白尿、吸煙等危險因素對心血管疾病影響的認識，提高自我保健能力；組織患者之間交流，強化健康知識，定期隨訪，盡快全面控制各危險因素，使其逐漸達到靶值。治療后1月、6月、1年、2年隨訪，評估并記錄兩組心血管事件絕對危險及各項代謝指標的變化，觀察心血管事件發(fā)生情況。

1.6.1健康教育由糖尿病專家定期為患者進行糖尿病基礎知識、心血管疾病保健知識、糖尿病飲食治療、運動治療、合理藥物治療及自我監(jiān)測等健康教育講座，同時組織患者之間進行交流，定期隨訪等，每月1次。

1.6.2生活方式管理治療性的生活方式改善的主要內(nèi)容包括合理飲食、適量運動、控制體重、戒煙、限制飲酒以及對不良情緒的矯治。①個性化的飲食療法：依據(jù)患者的身高、體質(zhì)量等參數(shù)計算個人每日攝入的總熱量，并開出個性化的飲食處方，包括每天進食的次數(shù)、數(shù)量等，在滿足總熱量需求的基礎上，強調(diào)各營養(yǎng)素間平衡、各餐熱能比例平衡等。對于超重/肥胖的患者，應以低碳水化合物、低脂肪飲食為主，以減少總熱量攝入、改善胰島素抵抗、減低體質(zhì)量并降低血糖水平。控制飲食中碳水化合物的攝入量是降低血糖的關鍵措施，將飲食中飽和脂肪酸(如動物脂肪)攝入量控制在總熱量的7%以下，并且盡可能減少反式脂肪酸(如起酥油、精煉植物油、反復煎炸食品等) 攝入。應根據(jù)患者具體情況為其制定個體化的飲食方案。②個體化的運動療法 建議T2DM 患者堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動(例如快步行走、太極拳、自行車運動等)，運動后其心率達到最大心率的50%～70%為宜。體質(zhì)量在正常范圍者每日運動時間不少于30 min，每周不少于5 d。超重及肥胖者需要增加運動量，每日運動時間不少于1 h，每周不少于5 d。若無禁忌證，應鼓勵患者每周進行2～3次阻抗訓練(如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲運動、舉啞鈴等)。合理飲食與適量運動是控制體質(zhì)量的安全有效手段，T2DM 患者應努力將BMI控制在19.0～23.9 kg/m2。③戒煙:常規(guī)詢問患者是否吸煙，對于吸煙者應采取健康咨詢、技術指導以及必要的藥物干預等綜合措施幫助其戒煙。目前市場供應的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產(chǎn)品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑，科學合理的應用這些藥物有助于提高戒煙成功率。④限酒:應建議患者戒酒。有飲酒嗜好者酒精攝入量應≤25 g/d(男)，≤15 g/d(女)。⑤精神狀況及睡眠障礙評估：將精神狀況檢查(量表測評) 做為 T2DM 患者病情評估的常規(guī)內(nèi)容之一，對于存在焦慮/抑郁等心理疾患以及疾病相關性精神緊張者應予以非藥物或藥物干預。重癥患者建議請精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治。對于有睡眠障礙的患者采取相應改善措施。

1.6.3代謝指標管理根據(jù)患者病史及代謝指標、并發(fā)癥情況，制定詳細的個性化的血糖、血壓、血脂、BMI等管理目標，選用合適的降血糖、降壓、調(diào)脂等藥物，指導治療，并強化宣教，增加患者的依從性，定期隨訪，使其逐漸達到靶值。

1.6.4一級預防對于中度以上心血管風險的患者給予服用小劑量(100 mg/d) 阿司匹林進行一級預防。

1.7隨訪分別于干預后1個月、6個月、1年、2年評估、隨訪，及時調(diào)整防治方案，記錄終點事件的發(fā)生，隨訪的主要終點是冠心病和腦卒中發(fā)病、死亡事件以及全死因死亡，觀察替代終點事件(微量白蛋白尿、頸動脈IMT、頸動脈粥樣硬化斑塊等)的變化，完善數(shù)據(jù)管理。冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡。腦卒中事件包括出血型卒中(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血)、缺血性卒中和不能分類的腦卒中，但不包括小卒中(即TIA)和其他原因引起的腦血管病。

2推廣方式

通過舉辦講座、培訓班 、現(xiàn)場指導、邀請項目接受單位的相關人員來我科進修學習以及到項目接受單位進行對口支援等多種方式對我們的項目進行技術推廣。

3推廣應用范圍

正在開展或準備開展ICVD預測模型應用的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構及各區(qū)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行推廣。

4接受單位應具備條件

①醫(yī)院水平：基層醫(yī)院；②人員：有內(nèi)分泌相關工作經(jīng)驗的主治以上的臨床醫(yī)生，及具有專業(yè)資質(zhì)的檢驗及影像醫(yī)師；③科室：內(nèi)科、彩超室、檢驗科；④設備：生化儀(能監(jiān)測血脂、血糖、血尿酸、肝腎功、糖化血紅蛋白等)，全數(shù)字彩色多普勒超聲設備等。

·適宜衛(wèi)生技術推廣·