外側斜方肌瓣修復口腔癌、口咽癌切除術后缺損的療效分析

黃偉城 吳澤鍵 陳偉生

外側斜方肌瓣修復口腔癌、口咽癌切除術后缺損的療效分析

黃偉城 吳澤鍵 陳偉生

目的對伴有淋巴結轉移的口腔癌及口咽癌患者采用外側斜方肌皮瓣修復腫瘤切除后軟組織缺損的療效。方法對6例確診為口腔癌及口咽癌患者(舌癌2例，頰癌1例，口咽癌2例，口底癌1例，臨床分期T1－4N1－2M0)，全部行腫瘤切除及根治性頸淋巴清掃術，術中沿頸淋巴清掃下緣切口向外設計外側斜方肌皮瓣，采用該皮瓣修復腫瘤切除后的軟組織缺損。結果所有皮瓣均成活，2例出現(xiàn)邊緣少許壞死，經(jīng)換藥處理后愈合;除1例修復舌體患者術后2個月發(fā)生皮瓣萎縮外，其余5例在外形和功能上均有不同程度恢復。1例未能按醫(yī)囑行術后放療的患者于術后8個月發(fā)生對側淋巴結轉移，其余5例患者術后追加放療和(或)化療，隨訪5～30個月，無復發(fā)。結論外側斜方肌皮瓣是對伴有淋巴結轉移的口腔癌或口咽癌患者術后行軟組織缺損修復的一種簡單而有效的方法。

口腔癌;口咽癌;外側斜方肌瓣;軟組織缺損

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:988～989)

口腔癌和口咽癌切除后遺留的軟組織缺損的修復方法很多，對伴有頸淋巴結轉移的患者，鄰近皮瓣如頸闊肌瓣、頦下瓣、胸鎖乳突肌瓣等的采用受到了限制，而采用胸大肌瓣則會給患者帶來較大的創(chuàng)傷。早在1979年，Mc Craw就已經(jīng)介紹了斜方肌各種皮瓣在頭頸部修復中的運用，經(jīng)過多年的研究和發(fā)展，以下斜方肌瓣應用較多［1－3］，并發(fā)展了擴大的下斜方肌瓣［4］、骨肌瓣［5］等，而外側斜方肌瓣應用的報道較少，我科自2011年8月至2013年12月對6名伴有頸淋巴結轉移的口腔癌及口咽癌患者采用外側斜方肌皮瓣修復術后軟組織缺損，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

6例患者中，男性3例，女性3例，年齡43～62歲，包括舌癌2例，口底癌1例，頰癌1例，口咽癌2例，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為鱗癌，TNM分期介于T1－4N1－2M0。

1．2 手術方法

1．2．1 手術設計5例患者行原發(fā)灶切除及同側根治性頸部淋巴結清掃術，1例口底癌患者行原發(fā)灶切除+部分下頜骨切除+同側根治性頸部淋巴結清掃及對側功能性頸部淋巴結清掃術。

1．2．2 皮瓣設計和制取在設計頸部淋巴結清掃切

口下緣時，向外下延伸，設計以頸橫動脈為蒂的外側斜方肌皮瓣，按斜方肌的走向，以鎖骨外1/3為外側界，肩胛岡為下界，皮瓣制取不宜過大，以能拉攏縫為適宜。頸部淋巴結清掃至鎖骨上窩時，仔細尋找越過前斜角肌淺面的頸橫動靜脈，切勿傷及，并向遠心端分離，血管進入斜方肌處即為蒂部中心點。

1．2．3 皮瓣完成在原發(fā)灶及頸清掃術完畢后沿皮瓣設計切口先切開遠端皮膚和肌肉組織，深達肩胛岡表面，后在岡上肌淺面向上切取分離皮瓣，并結扎深支和其它小分支，在接近蒂部時，應在血管蒂部入斜方肌的上方切開斜方肌，以使蒂部包含在肌組織內避免損傷。皮瓣遠端的肌肉和皮膚可以暫時縫合幾針，后順著蒂部逐漸向血管近心端分離，以達到皮瓣轉移所需的長度。

1．2．4 典型病例患者女性，56歲，因左舌癌行手術治療。予以行左側根治性頸部淋巴結清掃術，并從下頜骨正中鋸開，切除左舌癌，術中沿頸部淋巴結清掃切口向外下設計外側斜方肌皮瓣，在完成頸部淋巴結清掃及原發(fā)灶切除后切取皮瓣修復左舌及口底，術后8個月皮瓣逐步黏膜化，外形恢復好。

2 結果

6例行外側斜方肌皮瓣修復患者皮瓣全部成活，修復舌體2例，1例由于脂肪組織過多，術后2個月皮瓣發(fā)生明顯萎縮;修復口咽2例，頰、口底缺損各1例，形態(tài)質地恢復良好。1例舌癌患者術后未能按醫(yī)囑進行術后放療，于術后8個月出現(xiàn)對側頸部淋巴結轉移，家屬因患者年齡關系拒絕再次治療，其余5例患者術后1個月追加放療或(和)化療，隨訪5～30個月未見復發(fā)。6個月后皮瓣逐步黏膜化，張口、吞咽、語音等均有不同程度改善。

3 討論

3．1 外側斜方肌皮瓣的解剖學基礎

斜方肌是一呈扁平三角形肌肉組織，其三角形的頂部位于鎖骨外1/3，有多條血管供血，其中以頸橫動脈為主要供應血管，頸橫動脈分頸段和背段，在背段分出淺支和深支，其中淺支又分出升支、橫支、降支和肩胛岡支。外側斜方肌皮瓣是以頸橫動脈的分支頸淺動脈及其分支為供應血管的皮瓣［6］，其回流靜脈為各動脈分支的伴流靜脈，頸橫動脈的伴隨靜脈有1～2支，最終在鎖骨上方匯入頸外靜脈或鎖骨上靜脈。楊方玖［7］等通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，頸淺動脈分支在岡上區(qū)有恒定的肌皮穿支，有利于島狀皮瓣的制備，利用斜方肌中部肌纖維及皮膚構成的肌皮瓣其旋轉弧度可達15～20 cm，可修復舌、頰、口底、口咽等部位［8］。國內已有學者［9］采用外側斜方肌皮瓣修復舌癌、口底癌術后缺損的報道。

3．2 外側斜方肌皮瓣運用的優(yōu)缺點

口腔癌和口咽癌經(jīng)常轉移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，對于已發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結轉移的患者，采用鄰近的頸闊肌瓣或刻下動脈瓣修復軟組織缺損須慎重。由于口腔癌和口咽癌轉移至Ⅴ區(qū)的情況極少［10］，因此該皮瓣蒂部可以說是頸淋巴清掃術中的相對安全區(qū)，在已出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ甚至Ⅲ區(qū)頸淋巴結轉移的情況下在此區(qū)制備皮瓣可以更好保證其他區(qū)頸淋巴清掃的徹底性。

皮瓣設計與頸清掃切口相連，只需將患者術區(qū)墊高，術中無需更改體位，術后創(chuàng)口可以拉攏縫合，無需另外開辟手術區(qū)，相對于胸大肌皮瓣而言，手術創(chuàng)傷小而方便。

供血血管相對恒定，只有少數(shù)變異［7］，必要時可以術前行超聲多普勒(Doppler)探查，由于該組患者都需行頸淋巴清掃術，術中已能探明頸橫動靜脈有無缺如。該皮瓣只要不損傷蒂部，皮瓣成活率高，血管蒂部長度適宜，可以修復舌、口底、頰、口咽部等組織缺損。對一些不能采用胸大肌皮瓣的女性也可適用。

皮瓣設計位于斜方肌中份，術后創(chuàng)口可能會影響患者的頸肩功能。本組患者中均在同側行根治性頸清掃術，術中已將副神經(jīng)切除，因此患者術后都出現(xiàn)了不同程度的頸肩功能障礙。另外由于皮瓣略顯臃腫，對半舌再造后運動功能恢復不理想。皮瓣設計修復的缺損的面積也有限制，因考慮到創(chuàng)口能否直接拉攏縫合，本組患者中最大的皮瓣面積為5 cm×6 cm，較大面積的缺損應考慮行下斜方肌皮瓣或其他皮瓣。肥胖患者制備該皮瓣時由于皮下脂肪層較厚，后期還可能發(fā)生皮瓣明顯萎縮，對特別肥胖患者要慎用。

綜上所述，采用外側斜方肌皮瓣修復腫瘤切除后的舌體、頰部、口咽部、口底等中小型缺損具有簡單、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，在保證頸淋巴清掃術徹底的同時能在一定程度上恢復局部組織的形態(tài)和功能。

［1］Ou KM，Dai Y，Wang HM，et al．The lower trapezius musculocutaneous flap for head and neck reconstruction:two decades of clinical experience〔J〕．Ann Plast Surg，2013，71 (1):48－54．［2］Gabor Mohos，Gabor Vass，Lajos Kemeny，et al．Extended lower trapezius myocutaneous flap to cover a deep lateral neck defect on irradiated skin:a new application〔J〕．J Plast Surg，2013，47(1):70－72．

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［4］Chen W，Zhang B，Wang J，et al．Reconstruction of large defects of the neck using an extended vertical lower trapezius island myocutaneous flap following salvage surgery for neck recurrence of oral carcinoma〔J〕．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(3):319－322．

［5］蔣英華，潘孟雄，馬祥偉，等．下斜方肌皮瓣修復口腔頜面部巨大缺損臨床研究〔J〕．華夏醫(yī)學，2011，24(1):44－45．

［6］胡春梅，王乃利，楊喆，等．頸肩峰區(qū)跨區(qū)供血軸型皮瓣的應用解剖〔J〕．中華整形外科雜志，2012，28(6): 454－457．

［7］楊方玖，薛黔，李季容．斜方肌各亞部的肌構筑肌梭分布研究及其臨床意義〔J〕．中國臨床解剖學雜志，2010，28(1):7－9．

［8］段維軼，李瑞武，徐中飛，等．兩種以頸橫動脈系統(tǒng)為蒂的皮瓣在頭頸部組織缺損修復中的應用〔J〕．中華口腔醫(yī)學雜志，2013，48(8):502－504．

［9］黎明，王琰，馬開宇，等．外側斜方肌肌皮瓣在修復舌癌，口底癌切除術后組織缺損中的應用〔J〕．昆明醫(yī)科大學學報，2013，34(4):82－85．

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Efficacy of Lateral Trapezius Myocutaneous Flap for Repairing Defects of Oral and Oropharyngeal Carcinoma after Resection

HUANG Weicheng，WU Zejian，CHEN Weisheng．The People’s Hospital of Puning，Puning，515300

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of lateral trapezius myocutaneous flap(LTMF)for repairing tissue defects of oral and oropharyngeal carcinoma after resection．Methods6 cases including 2 cases of carcinoma of tongue，2 cases of carcinoma of oropharyngeal，1 case of carcinoma of buccal and 1 case of carcinoma of mouth floor，TNM stages were classified as T1－4N1－2M0，and received tumor resection and radical neck dissection．Of all the cases，soft tissue defects caused by oral and oropharyngeal carcinoma resection were repaired with LTMF．ResultsAll lateral trapezius myocutaneous flaps survived except 2 flaps with edge necrosis，which were cured after dressing change．All the patients got different levels of improvement on the reconstruction of appearance and function but 1 flap which repaired the defect of tongue occurred atrophy 2 months after surgery．1 case with tongue carcinoma occurred contralateral cervical lymph node metastasis 8 months after surgery，while no recurrence was found in other cases during 5～30 months follow－up．ConclusionLTMF is a simple and useful flap for repairing the soft tissue defects of oral and oropharyngeal carcinoma complicated with cervical lymph node metastasis after resection．

Oral carcinoma;Oropharyngeal carcinoma;Lateral trapezius myocutaneous flap(LTMF);Soft tissue defect

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．013

R739．8

:A

:1001－5930(2015)07－0988－02

2014－10－08

2015－01－05)

(編輯:吳小紅)

515300廣東省普寧市人民醫(yī)院口腔科