盛艷嬌，賈保軍，敖建華，屈丹陽(yáng)，徐良鵬

顴骨、顴弓突起于顏面部，易受到損傷發(fā)生骨折，隨著近年來(lái)交通事故及工傷事故的大幅增多，顴骨復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）也相應(yīng)增加，約占頜面部骨折的 18%～40%［1］。ZCF 常造成面部塌陷畸形、張口受限、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視、眶下區(qū)麻木等并發(fā)癥。目前認(rèn)為，手術(shù)是治療顴骨復(fù)合體骨折的首選方法，切口入路有多種選擇［2］。如何利用盡可能小且隱蔽的手術(shù)切口進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定，成為目前口腔頜面外科醫(yī)師研究熱點(diǎn)。筆者所在科2012年1月—2014年1月應(yīng)用口腔前庭溝切口配合顏面部小切口治療ZCF 54例，取得良好療效。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 本組ZCF患者54例。男41例，女13例；年齡16～60歲，平均35．9歲。致傷原因主要是車禍、摔傷、工傷等。臨床表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)面部塌陷畸形、張口受限、咬合關(guān)系紊亂，復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眶下神經(jīng)損傷等。根據(jù)Zingg ZCF 分類［3］：①A1 型：?jiǎn)渭冿E弓骨折 9 例；②B 型：完全性單發(fā)顴骨骨折，顴骨復(fù)合體與周圍骨分離移位2例；③C型：多發(fā)性顴骨骨折即粉碎性骨折43例。共有3例為陳舊性骨折，14例就診時(shí)伴有眶下區(qū)麻木癥狀，7例伴有復(fù)視癥狀。

1．2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均拍攝X線片或三維CT成像，以明確診斷。術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。A1型骨折全部采用局部麻醉，其余45例患者根據(jù)骨折情況決定所采用的麻醉方式，其中11例采用局麻，34例采用全麻。麻醉生效后，患者取仰臥位，A1型骨折全部采用同側(cè)口腔上頜前庭溝切口，切開(kāi)黏膜、肌層至骨膜，翻瓣后鈍性分離顴弓下方，選用長(zhǎng)而扁平的骨膜剝離器從切口處伸入顴骨顴弓深面以上頜磨牙為支點(diǎn)向上、向外撬抬復(fù)位骨折，同時(shí)左手沿顴弓弧度滑行感受弧度恢復(fù)情況，判斷有無(wú)臺(tái)階。A1中有5例因復(fù)位后骨折穩(wěn)定性良好，未行內(nèi)固定。B型、C型骨折視情況選用患側(cè)前庭溝切口配合眉弓外或下瞼緣下小切口，可從前庭溝、眉弓外切口用骨膜剝離器伸入骨折段下方進(jìn)行撬抬復(fù)位。術(shù)中注意保護(hù)眶下神經(jīng)。仔細(xì)多角度檢查骨折復(fù)位情況后用直型、“L”型、“Y”型的多孔微型鈦板在顴額縫、顴牙槽嵴、眶下緣、顴弓等處進(jìn)行2至3點(diǎn)或更多位置的內(nèi)固定。沖洗并分層縫合切口。本組病例中有1例患者因眶下壁，眶外側(cè)壁粉碎性骨折，單純使用鈦板固定無(wú)法恢復(fù)眼球正常高度和突度，遂使用眶底板置于眶底恢復(fù)眼球突度。對(duì)于伴上頜骨骨折者，并有咬合關(guān)系紊亂者，可于兩側(cè)上下頜前磨牙區(qū)植入頜間牽引釘行頜間牽引，以恢復(fù)良好咬合關(guān)系。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療5～7 d。對(duì)于A1中未行內(nèi)固定者，囑患者勿壓迫患側(cè)，以防受壓變形。

2 結(jié) 果

本組54例手術(shù)切口均愈合良好，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，行X線或三維CT等影像學(xué)檢查。對(duì)患者的顴面部外形，張口度、咬合功能、骨折復(fù)位情況及愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。除1例患者伴有嚴(yán)重面部撕裂傷外其余患者對(duì)面部外形滿意，原患側(cè)顴面部無(wú)明顯塌陷或隆起，張口度、張口型正常，咬合功能恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。7例原有復(fù)視患者，術(shù)后明顯減輕，3個(gè)月后復(fù)試消失。14例患者因傷后即伴有眶下神經(jīng)損傷，術(shù)后眶下區(qū)伴有麻木癥狀，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后6個(gè)月，癥狀減輕。2例患者行下瞼緣下切口，術(shù)后伴有下瞼緣外翻，經(jīng)指導(dǎo)局部按摩后，術(shù)后3個(gè)月減輕，術(shù)后6個(gè)月時(shí)已不明顯。

3 討 論

3．1 顴骨復(fù)合體骨折的臨床特征及手術(shù)適應(yīng)證 顴骨為面部軟組織提供支架，對(duì)構(gòu)成顏面部輪廓美中起重要作用。突出于顏面部易受到外力作用發(fā)生骨折。因與上頜骨、顳骨及蝶骨的連接部位薄弱，骨折時(shí)常伴有鄰近各骨損傷，骨折率在面部骨折中占較大比例［1，4］。ZCF典型的臨床特征為：①顴面部塌陷畸形：骨折塊的移位與所受外力大小、方向有關(guān)；②張口受限：骨折塊移位壓迫喙突致張口受限；③復(fù)視：眶下壁及眶外側(cè)壁骨折常常導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限造成復(fù)視；④神經(jīng)癥狀：顴骨上頜突的骨折移位常導(dǎo)致眶下神經(jīng)受擠壓而損傷，使該神經(jīng)支配的區(qū)域麻木［5］。ZCF如僅有輕度移位，無(wú)明顯面部畸形，無(wú)張口受限、復(fù)視、眶下區(qū)麻木等功能障礙時(shí)，可僅保守治療。凡是顴部塌陷畸形、復(fù)視、張口受限、眶下區(qū)麻木者均為手術(shù)復(fù)位的適應(yīng)證。本組54例均伴有不同程度的面型改變、張口受限、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眶下神經(jīng)損傷等功能障礙，皆行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

3．2 常用手術(shù)切口的選擇及內(nèi)固定方法 顴骨復(fù)合體骨折手術(shù)切口的選擇要根據(jù)骨折的類型、骨折段移位大小、是否伴有可利用的面部開(kāi)放性傷口及患者年齡、性別、自我意見(jiàn)而定。傳統(tǒng)的頭皮冠狀切口沿發(fā)跡緣做切口，切口較為隱蔽，能充分暴露眶外側(cè)及顴弓，能直視下進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定，適用于眶、顴骨、顴弓、上頜骨多發(fā)性、陳舊性骨折。但其切口大，手術(shù)切口遠(yuǎn)離骨折區(qū)，剝離范圍廣而造成較大創(chuàng)傷，出血多，易造成面神經(jīng)顳支損傷、角膜擦傷、頭皮血腫、顳肌萎縮、禿發(fā)等并發(fā)癥［6］。近年來(lái)隨著最小侵襲外科理論的提出，口腔前庭溝切口配合面部小切口治療ZCF受到頜面外科臨床醫(yī)師的重視。以盡可能小的面部瘢痕和功能障礙，達(dá)到穩(wěn)定的固位以最大限度恢復(fù)患者面部外形和功能是治療ZCF的最終目的［7］?；紓?cè)口腔前庭溝切口又稱Keens切口，入路簡(jiǎn)單，在顏面部不留有瘢痕，因缺少支點(diǎn)，要求術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)。且對(duì)于伴有眶部骨折時(shí)會(huì)因暴露不完全導(dǎo)致骨折難以精確復(fù)位。眉弓外側(cè)、下瞼緣下切口（又稱Gillies法）是目前比較流行的方法，在眉弓外側(cè)做1．5～2 cm的弧形切口，以及平行于下瞼緣下2～3 mm處做長(zhǎng)約1．5 cm的橫行切口，可充分暴露顴額縫與眶下緣。但它有兩個(gè)單獨(dú)的面部切口，存有面部瘢痕，且下瞼緣下切口易因瘢痕攣縮造成下瞼緣下翻。所以做該切口時(shí)要使用精細(xì)器械，動(dòng)作輕柔，沿眼輪匝肌仔細(xì)剝離，盡可能保證眶隔完整。對(duì)于面部有軟組織開(kāi)放創(chuàng)口者，盡量利用原有創(chuàng)口做骨折的復(fù)位內(nèi)固定。本組病例中單純選用口腔前庭溝切口24例，配合眉弓外切口25例、配合下瞼緣下切口2例。ZCF內(nèi)固定的原則是力爭(zhēng)達(dá)到多點(diǎn)固定，最少應(yīng)達(dá)到2～3點(diǎn)固定。一般認(rèn)為顴額縫、顴牙槽嵴、眶下緣和顴弓是鈦板固定的有利位置。眶下緣和顴牙槽嵴的解剖復(fù)位是主要的參考依據(jù)［7，9］。

前庭溝切口配合顏面部小切口，手術(shù)損傷小，可充分暴露骨折段，以便進(jìn)行良好的復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后患者對(duì)面部外形滿意度高，咬合功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，無(wú)明顯的面部瘢痕，符合面部美容手術(shù)原則，是顴骨復(fù)合體骨折較好的治療方法，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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