陳 強(qiáng) 陳寶元

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

掛線療法治療肛瘺術(shù)式探析

陳 強(qiáng)△陳寶元

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

目的：通過臨床實(shí)踐，思考掛線療法的臨床意義，提出在系統(tǒng)認(rèn)知肛周局部組織解剖的基礎(chǔ)上，應(yīng)選擇性應(yīng)用掛線療法。方法：通過對手術(shù)術(shù)式分析、結(jié)合肛門直腸局部解剖，選擇性地應(yīng)用掛線療法。結(jié)論：掛線療法應(yīng)針對性地應(yīng)用，初步形成掛切結(jié)合的治療模式。

肛瘺為肛腸外科的常見病和多發(fā)病，臨床主要以肛門部反復(fù)破潰、流膿、瘙癢為特征，實(shí)質(zhì)是直腸、肛管與皮膚相通的病理性竇道，大部分具有外口、竇道、內(nèi)口等臨床特征。根據(jù)瘺管與肛門直腸環(huán)的關(guān)系及瘺口的數(shù)目，肛瘺主要有單純、復(fù)雜、高位、低位之分。歷代醫(yī)家對于肛瘺的治法各有千秋，但掛線療法多為諸醫(yī)家所用。古代的掛線術(shù)主要基于對于肛周組織解剖的模糊、不確定性認(rèn)識，即對肛門局部內(nèi)括約肌、外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌具體界定以及在肛門功能維護(hù)方面的作用認(rèn)識不清，加之中醫(yī)反對濫用針刀的固性思維局限，掛線治療成了肛瘺治療的不二之選，以致于在很長時(shí)期掛線療法不能從真正治療意義上做到有的放矢。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肛門部局部解剖的細(xì)致、深入認(rèn)識，傳統(tǒng)所謂的“手術(shù)禁區(qū)”逐漸被打破。術(shù)者需充分了解掛線的意義與目的以及所掛組織包括那些肌層組織，減少濫用掛線的情況，對于局部解剖的理解也利于估計(jì)術(shù)后肛門功能恢復(fù)的程度。此外，傳統(tǒng)的掛線開窗口往往面積較小，不利于最大程度的引流，與通暢引流的原則相悖。所以應(yīng)繼承和發(fā)揮傳統(tǒng)掛線療法的精髓，結(jié)合現(xiàn)代組織解剖學(xué)的理念，將掛線療法與手術(shù)切開等治療方式相結(jié)合，形成具有現(xiàn)代特色的掛切結(jié)合療法。

肛瘺手術(shù)最重要的原則是在準(zhǔn)確探尋內(nèi)口的基礎(chǔ)上，通暢引流。通過變高為低、變復(fù)為簡、變曲為直等手術(shù)理念促使復(fù)雜肛瘺簡單化。掛線治療與手術(shù)一脈相承，密切配合。通過掛線引流，便于瘺管支管內(nèi)容物引流、瘺管管壁充分暴露、壞死組織易于排出。掛線的作用機(jī)制主要包括慢勒割、引流、標(biāo)記、異物刺激作用[1]，目前引流作用臨床應(yīng)用最為廣泛。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌的準(zhǔn)確界定及相應(yīng)功能的深入認(rèn)識，手術(shù)術(shù)式發(fā)生了相應(yīng)的變化。高位肛瘺的內(nèi)口多位于齒線，瘺管的頂端不代表內(nèi)口，手術(shù)在準(zhǔn)確探尋內(nèi)口的基礎(chǔ)上，只需曠置竇道的頂端，最大程度的保證創(chuàng)面引流通暢即可。內(nèi)口至主管的組織以內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部、淺層部為主，且位于肛門直腸環(huán)以下，可以選擇一次性切開，采用掛緊線治療不具有多大的臨床意義。對于竇道組織延及肛門內(nèi)外括約肌間隙的半馬蹄形肛瘺，主管切開，支管開窗掛浮線對口引流，在很大程度上縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。筆者認(rèn)為有必要選擇性地應(yīng)用掛線法，特別是掛線的慢勒割作用，具體如下：

浮緊配合法的演變，在治療馬蹄型肛瘺或高位復(fù)雜性肛瘺方面，既往以主管掛緊線的方式實(shí)現(xiàn)以線代刀，慢性勒割，支管開窗掛浮線引流。緊線切開了瘺管主管，但是緊線對于肛門內(nèi)括約肌勒割時(shí)間較長，肛門部疼痛較劇烈且持續(xù)時(shí)間較長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通過局部組織解剖，若緊線所勒割的大部分組織為內(nèi)括約肌下端、外括約肌皮下部、淺部，一次性切斷上述組織對于肛門收縮功能以及肛管形態(tài)影響較小。所以竇道位于直腸環(huán)以下，未累及肛門直腸環(huán)的肛瘺可一次性切開。支管開窗掛浮線，充分引流殘留在竇道的內(nèi)容物。具體操作先以頭部較鈍的彎鉗自外口探入，沿瘺管探尋竇道走形及內(nèi)口位置，后馬蹄形肛瘺多可探至竇道及肛緣6點(diǎn)外方向，于彎鉗頭部處，距肛緣5點(diǎn)或7點(diǎn)外約1cm做一放射狀切口，規(guī)避對肛緣6點(diǎn)肛尾韌帶的損傷，選擇肛緣5點(diǎn)或7點(diǎn)，引流不暢的情況可于相對應(yīng)的肛緣7點(diǎn)、5點(diǎn)開窗，保證創(chuàng)面引流通暢。手指探入，鈍性分離破壞竇道內(nèi)的纖維間隔，保證創(chuàng)面引流通暢，沿此竇道穿入皮筋掛浮線。如果開窗口至主灶的竇道弧度較大，不利于創(chuàng)面引流，弧度最大處再予以開窗掛浮線，實(shí)現(xiàn)變曲為直。繼用彎鉗自肛緣5點(diǎn)放射狀切口探入，食指置于肛門內(nèi)引導(dǎo)，彎鉗于內(nèi)口處探出，直接切開其皮膚及皮下組織(內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部、淺部)。既往手術(shù)探尋內(nèi)口以銀制的球頭探針為主，質(zhì)地較軟，不易形成人為假道，限于目前臨床鋼制探針較多，柔韌性較差，多選用頭部較鈍的彎鉗探尋內(nèi)口，盡量減少人為內(nèi)口形成的概率。

曠置掛線術(shù)的演變，其主要應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺，臨床這種肛瘺以直腸后間隙肛瘺居多，且直腸后間隙的肛瘺多與后馬蹄形肛瘺相伴，形成了一個(gè)立體狀的肛瘺。冠狀面的后馬蹄形肛瘺治療同上述，位于直腸后間隙的肛瘺，多由肛緣5點(diǎn)或7點(diǎn)通向上方，術(shù)中應(yīng)用刮匙對直腸環(huán)以上的管壁組織搔爬。在瘺道頂端的下方，即主管道的中下部，既往用球頭探針人為造口，探針穿出后掛單股橡皮筋，其線上方的瘺道曠置。從解剖學(xué)上分析，內(nèi)口應(yīng)該在直腸肛管最薄弱之處，也就是齒線位置。上述探尋內(nèi)口存在不確定性和盲目性，人為內(nèi)口在一定程度上不符合真正內(nèi)口的概念，未能完全破壞肛腺組織。鑒于手術(shù)成功的前提條件是準(zhǔn)確探尋內(nèi)口，減少人為內(nèi)口形成的概率。以肛腺感染學(xué)說為指導(dǎo)，內(nèi)口多位于齒線處，頭部較鈍的彎鉗多自齒線處探出，直接切開肛門內(nèi)括約肌及外括約肌的皮下部、淺部。對于曠置的竇道可采用倒“V”形，保證創(chuàng)面的通暢引流。這樣既準(zhǔn)確處理了內(nèi)口，又在很大程度上保證了創(chuàng)面的充分引流。鑒于手術(shù)對于肛門直腸環(huán)未造成較大的損傷，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較好。該術(shù)式基本上以低位切開，高位曠置為主。

隧道式拖線引流法[2]的再認(rèn)識，該法是建立在內(nèi)口、外口位置十分明確的基礎(chǔ)上，采用肛瘺竇道切除術(shù)原理，從外口至內(nèi)口剝離、切除竇道組織部分或整體，注意保護(hù)皮膚及皮下組織，將肛門內(nèi)外括約肌的損傷降到最小，相當(dāng)于隧道式切除竇道組織。竇道處理完畢后，掛10股7號絲線形成浮線，便于沖洗創(chuàng)面，沖洗過程中可牽拉絲線，充分暴露腔道，并將祛腐或生肌的藥物放在絲線上，拖入瘺管內(nèi)起到祛腐生肌的作用，10～14天后分批拆除絲線，肛周輔助棉墊加壓，至瘺管閉合。該法保護(hù)了肛門內(nèi)外括約肌，充分應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)的墊棉法。但術(shù)前需要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)癥，有支管的肛瘺并不適合此術(shù)式，特別是馬蹄形肛瘺。為了通暢引流，馬蹄形肛瘺需要開窗，隧道式拖線引流容易造成對支管的遺漏，形成死腔，存在引流不暢的弊端。同時(shí)考慮肛門外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下端對于肛門收縮以及肛門功能維護(hù)方面并不是起決定性的，直接切開主管在一定程度上便于觀察有無支管，同時(shí)敞開的創(chuàng)面利于引流及肉芽生長。

無論掛線療法如何演變，主要目的在祛除瘺管的同時(shí)，保護(hù)肛門部括約肌的完整，保證術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。美國結(jié)直腸協(xié)會肛瘺診治指南提出[3-4]：肛瘺治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡括約肌切斷的程度、術(shù)后的治愈率和功能損傷程度，而不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)徹底性。西醫(yī)學(xué)者亦提出“帶瘺生存”的觀點(diǎn)，即切開肛瘺的兩頭，曠置中間的“非全切開”手術(shù)方式[5]。上述術(shù)式及理念在很大程度上保護(hù)了肛門部括約肌的完整性，但瘺性組織祛除不完全，具有支管的復(fù)雜性肛瘺竇道存留概率較大，不能有效的根治。所以對于肛門功能的保護(hù)須建立在術(shù)前應(yīng)充分了解肛瘺走向及其與肛門直腸環(huán)之間的關(guān)系，充分認(rèn)識掛線的臨床價(jià)值與局限性，發(fā)揮掛切結(jié)合手術(shù)治療的臨床特點(diǎn)，在保護(hù)肛門功能的前提條件下，實(shí)現(xiàn)一次性根治。盲目地追求功能上的保護(hù)，在一定程度上反倒不利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1] Hammond TM,Knowles C H,Porrett T，et al.The snug seton:short and medium term results of slow fistulotomy for idiopathic anal fistula [J].Colorectal Dis,2012,8(4)：328.

[2] 董青軍.隧道式拖線術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的多中心臨床研究[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，11(6)：43.

[3] McCourtney JS，F(xiàn)inlay IG． Setons in the surgical management of fistula in ano[J]． Br J Surg，2013，82(4) :448-452．

[4] Lunniss PJ，Kamm MA，Phillips RK． Factors affecting continence after surgery for anal fistula[J]． Br J Surg，2014，81 (9) :1382-1385．

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(收稿2014-11-19；修回2015-02-03)

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

中醫(yī)肛腸手術(shù) 切開掛線療法

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.052