汪建初，浦澗②，王存川，路遠(yuǎn)，卓臣義，吳賢建，馬日海，陸玉敏

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 百色 533000 E-mail：wjianchu＠sina.com；2.暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所，廣東 廣州 510630；3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣西 百色 533000）

膽道引流術(shù)后T 管拔除會(huì)導(dǎo)致膽瘺，發(fā)生膽汁性腹膜炎，有時(shí)會(huì)給病人造成嚴(yán)重傷害，如何避免其發(fā)生，如何判斷T 管竇道是否形成，目前沒有好的方法。前期，我們?cè)^察到螺旋CT 可以觀察T 管竇道的形成［1-2］，為了判斷螺旋CT 觀察T 管竇道形成的靈敏性，我們特將螺旋CT 和T 管竇道造影對(duì)比，來檢驗(yàn)螺旋CT 判斷竇道完整的靈敏性，從而為后期的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 前瞻性搜集2011年5～12月我院行膽道手術(shù)T 管引流病人共120 例，其中，男性68 例，女性52例；年齡22～76歲，平均年齡42.5歲；疾病構(gòu)成包括：膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石；膽囊息肉并膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；其中腹腔鏡手術(shù)32例，開腹手術(shù)88例。T 管置入方法，放置前將T 管短臂（水平段）予以V 型修剪，放置于膽總管后，膽總管切口用3-0-0可吸收線間斷縫合；將T 管自肝下緣另戳口引出腹腔外并用7號(hào)絲線縫合固定T 管。開腹手術(shù)T 管經(jīng)切口右側(cè)緣另戳口引出，7號(hào)絲線縫合固定。腹腔鏡手術(shù)T 管自肋緣下右腋前線戳口引出，用7號(hào)絲線固定。

1.2 檢查方法

1.2.1 螺旋CT 檢查方法 手術(shù)后第14d上午行上腹部CT 平掃，術(shù)前禁食8h，不服用對(duì)比劑。掃描范圍為膈頂平面到臍平面。CT 觀察竇道完整標(biāo)準(zhǔn)：乳膠T 管在CT 表現(xiàn)為脂肪樣密度管狀影，其連續(xù)性一直延伸到腹壁皮膚。T 管周圍有厚薄不等稍高密度影，此即T 管竇道，有時(shí)其周圍被肝臟、結(jié)腸或者十二指腸所包裹與腸壁融合。CT 觀察到每個(gè)層面均有環(huán)形高密度影包繞，即可判斷竇道完整。CT 檢查結(jié)果采取雙盲對(duì)照，結(jié)果分為竇道完整組和竇道不完整組。

1.2.2 T 管及竇道造影檢查方法 準(zhǔn)備物品：非離子型造影劑碘伏醇50 ml，50 ml注射器1 支，碘伏50 ml，生理鹽水100ml備用；棉簽，一次性中單、深靜脈穿刺包1份；利多卡因，10ml注射器1支。檢查前先要做碘過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性方可檢查。在CT 做完后即行T 管造影檢查，病人取平臥位?；颊咝蠺 管造影的同時(shí)行竇道造影。造影前T 管周圍皮膚消毒，T 管消毒，T 管造影完成后即行竇道造影；通過在T 管旁另置小管（深靜脈留置管）方法（如圖1），用深靜脈穿刺管及導(dǎo)絲，經(jīng)無菌石蠟油潤滑后從T 管外側(cè)緩慢插入T 管周圍的竇道內(nèi)插入深度為至壁腹膜處，深約4～5cm；然后拔除導(dǎo)絲，然后通過注射器導(dǎo)入造影劑（碘佛醇），然后攝片（如圖2），疼痛的患者可以給予利多卡因浸潤麻醉。

1.2.3 造影劑外漏診斷標(biāo)準(zhǔn)及比較指標(biāo) 沿T 管方向有造影劑漏出即可診斷為竇道不完整。竇道造影結(jié)果采用雙盲對(duì)照。結(jié)果分造影劑外漏組（竇道不完整）和不漏組（竇道完整）。計(jì)算CT 檢查竇道完整性靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

120例病人中，CT 判斷竇道形成者有90例，竇道未形成者占30例，經(jīng)過竇道造影，90例CT 證實(shí)竇道完整的病例竇道均完整，另30例竇道不完整者中，經(jīng)過竇道造影，有28例發(fā)現(xiàn)竇道造影不完整，有造影劑自T 管周圍漏出，有2 例竇道造影顯示無造影劑漏出，見圖2。CT 檢查竇道完整性的靈敏度達(dá)到97.83%（90／92）；特異性達(dá)100%（28／28）；陽性預(yù)測(cè)值為100%（90／90）；陰性預(yù)測(cè)值為93.33%（28／30），見表1。

表1 CT 及竇道造影觀察竇道結(jié)果

圖1 T 管造影及竇道造影時(shí)照片。T 管周圍皮膚碘伏消毒，T 管消毒，深靜脈留置管自T 管周圍插入留做竇道造影用，造影劑自深靜脈留置管導(dǎo)入

圖2 T 管造影及竇道造影片。T 管兩側(cè)可見造影劑均勻充填，T 管管腔及膽道內(nèi)造影劑充填，腸腔可見造影劑流入，無造影劑漏出，顯示竇道完整

3 討論

膽總管探查術(shù)后放置T 管引流是一種常規(guī)手術(shù)，然而這種手術(shù)方式在拔除T 管后會(huì)有膽漏的發(fā)生，原因是多方面的，與病人有關(guān)的如激素應(yīng)用、化療、腹水等；與技術(shù)方面如縫合方法不當(dāng)、引流材料導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)輕微等也有關(guān)系［3］。目前市場(chǎng)上T 管材料基本統(tǒng)一，膽漏發(fā)生的直接原因一般是T 管竇道形成不完整，膽汁自竇道缺口漏入腹腔所致。T 管竇道是由大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創(chuàng)面、肝臟、肝結(jié)腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T 管的異物刺激而引起的增生性炎癥、膠原纖維增生、肉芽腫等共同包繞T管而形成。并發(fā)癥的發(fā)生將給病人帶來嚴(yán)重后果，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)［4］。一般膽道探查T 管引流術(shù)后，T管的拔除標(biāo)準(zhǔn)由三部分組成：術(shù)后天數(shù)（2周）、經(jīng)T 管膽道造影、夾管試驗(yàn)，這三點(diǎn)均不能體現(xiàn)T 管外竇道的形成情況，從而使T 管的拔除帶有很大的盲目性。嚴(yán)格按照術(shù)后第14d拔除T 管，膽漏的并發(fā)癥發(fā)生率有時(shí)高達(dá)10%，甚至有報(bào)道術(shù)后4個(gè)月或6個(gè)月拔除T 管發(fā)生膽漏的，究竟多長時(shí)間拔管安全，何時(shí)為最佳拔管時(shí)間，成為肝膽外科醫(yī)生一直在探索的問題。所有這些問題都?xì)w咎于沒有一個(gè)良好的方法來判斷T管竇道是否形成。Lazaridis Ch等［5］提出要在拔除T管前檢查T 管竇道的形成情況。

前期我們意外地發(fā)現(xiàn)，螺旋CT 可以觀察T 管竇道，而且影像學(xué)特征非常明顯，我們?yōu)榱舜_證螺旋CT觀察T 管竇道的靈敏性，特用竇道造影方法證實(shí)。120例病人中，CT 判斷竇道形成者有90例，竇道未形成者有30例（25.00%），經(jīng)過竇道造影，90 例CT 證實(shí)竇道完整的病例竇道均完整，另30例竇道不完整者中，經(jīng)過竇道造影，有28例發(fā)現(xiàn)竇道造影不完整，有造影劑自T 管周圍漏出，有2例竇道造影顯示無造影劑漏出。CT 檢查竇道完整性的靈敏度達(dá)到97.83%（90／92）；特 異 性 達(dá)100%（28／28）；陽 性 預(yù) 測(cè) 值 為100%（90／90）；陰性預(yù)測(cè)值為93.33%（28／30）。因此我們認(rèn)為CT 可以用于臨床上判斷竇道完整性，螺旋CT 觀察T 管竇道是安全的，實(shí)用的，可以同時(shí)判斷竇道形成和竇道厚度。

目前國內(nèi)外專家通過多種其他方法預(yù)防拔除T管后膽瘺的發(fā)生。如范欽忠［6］介紹的自制雙腔T 管，這種自制雙腔T 管分T 管腔、造影腔和注藥管3 部分。T 管腔即普通T 型管內(nèi)腔。造影腔為帶散在小側(cè)孔、包繞T 管外壁的潛在腔隙，其內(nèi)端至T 管縱橫臂交界處，兩端與T 管外壁密切粘合，造影腔分8～15 cm 長度的各種型號(hào)。注藥管為內(nèi)徑約2 mm 的細(xì)塑膠管，從T 管縱臂遠(yuǎn)端側(cè)面入T 管腔行走于T 管腔內(nèi)，在造影腔中部出T 管開口于造影腔內(nèi)。在X 光透視下將造影劑經(jīng)注藥管緩慢推入，充分顯影時(shí)立即攝片，觀察造影劑是否外溢，確定竇道是否完全形成?？筛鶕?jù)情況反復(fù)造影，直至竇道完整形成。而呂云福等［7］對(duì)置T 管的病人，手術(shù)當(dāng)中在T 管旁又另置一小管，這種小管一般是直徑為2.5mm 的硬塑料管，在管的一端2、4cm 處剪2個(gè)側(cè)孔，體胖者可剪3 個(gè)側(cè)孔，并用1 號(hào)絲線縫在T 管距短臂3cm 處的長臂外壁上，另一端剪成與T 管相同的長度，在腹壁上同口引出，并在皮膚處用縫線固定。術(shù)后定期經(jīng)小管做竇道造影，以明確竇道是否完整形成。目前臨床上所用T管均是單腔T 管，雙腔T 管并不普及，而且造成T 管管徑增大，影響竇道形成，而在T 管旁另置小管，操作方法上較為復(fù)雜，而且旁置的小管也可以影響竇道形成。所以臨床上，這兩種方法均難以推廣應(yīng)用。馮眾一等［8］通過超聲觀察T 管竇道，認(rèn)為通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況佳的患者術(shù)后1周左右竇道就基本形成，術(shù)后2周左右竇道形成變得更加完整、清晰，T 管近膽總管處亦顯示清楚，近4周變得完整。通?？衫斫飧]道管壁越厚，韌性就越強(qiáng)，拔T 管就不易漏。

在本研究中，我們采用了李建輝等［9］介紹的一種T 管竇道造影的方法，術(shù)后造影時(shí)，在T 管旁邊插入硬膜外麻醉導(dǎo)管（我們的導(dǎo)管是用頸深靜脈導(dǎo)管），通過導(dǎo)管造影。他們認(rèn)為這樣的方法使T 管與竇道間得以松動(dòng)，減少拔管時(shí)T 管與竇道間的阻力，減少竇道斷裂而減少膽漏的發(fā)生。通過對(duì)比，我們認(rèn)為應(yīng)用螺旋CT 給T 管竇道檢查提供了一個(gè)全新的方法，觀察竇道更為簡(jiǎn)單、方便、直觀。不僅可以觀察竇道厚薄，還可以觀察T 管周圍環(huán)境，如有無感染、積液等。

縱然在內(nèi)鏡技術(shù)日益發(fā)達(dá)的今天，目前有些手術(shù)是通過一期縫合膽總管完成的，從而不留置T 管，避免T 管竇道形成不良導(dǎo)致的膽瘺［10-11］。但是在很多手術(shù)中，T 管引流是必須的。只要有方法觀察竇道形成，T 管相關(guān)并發(fā)癥將減少，竇道檢查在以后的臨床工作中還是有重要意義的。

［1］ 汪建初，王存川.128排螺旋CT 對(duì)膽道引流術(shù)后T 管竇道形成的初步觀察［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（11）：872-873.

［2］ 汪建初，浦澗，陸濤，等.膽道T 管引流術(shù)后竇道形成的觀察研究［J］.肝膽外科雜志，2012，20（5）：383-385.

［3］ Daldoul S，Moussi A，Zaouche A.T-tube drainage of the common bile duct choleperitoneum：etiology and management［J］.J Visc Surg，2012，149（3）：e172-178.

［4］ Gharaibeh KI，Heiss HA，Biliary leakage following Ttube removal［J］.Int Surg，2000，85（1）：57-63.

［5］ Lazaridis Ch，Papaziogas B，Patsas A，et al.Detection of tract formation for prevention of bile peritonitis after Ttube removal Case report［J］.Acta Chir Belg，2005，105（2）：210-212.

［6］ 范欽忠.雙腔T 管竇道造影預(yù)防拔管后膽漏的臨床研究［J］.中華普通外科雜志，2002，17（5）：269-270.

［7］ 呂云福，董永紅，黃海.T 管竇道形成時(shí)間的臨床研究與意義［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10（4）：279.

［8］ 馮眾一，譚文翔，郭宏偉，等.腹部超聲在評(píng)估膽道術(shù)后T管竇道形成完整性中的應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2012，23（1）：62-63.

［9］ 李建輝，鄭俊彪，陳浩亮.經(jīng)T 管竇道造影預(yù)防拔管后膽漏分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（9）：1193-1194.

［10］ Ahmed I，Pradhan C，Beckingham IJ，et al.Is a Ttube necessary after common bile duct exploration？［J］.World J Surg，2008，32（7）：1485-1488.

［11］ El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy？ ［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.