張炎 宋開蘭 張敏

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014;2．山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250012)

家庭照顧者照顧行為對(duì)老年糖尿病患者影響的研究現(xiàn)狀

張炎1宋開蘭1張敏2

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014;2．山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250012)

老年糖尿病患者;家庭照顧者;研究現(xiàn)狀

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率正在世界范圍內(nèi)增加。目前，全世界糖尿病患者有3.71億，據(jù)估計(jì)，截至2030年這個(gè)數(shù)字可能高達(dá)5.22億［1，2］。同時(shí)人類壽命的延長(zhǎng)，使老年患者成為糖尿病大軍的主體。調(diào)查顯示，糖尿病的平均診斷年齡為62.9±12.4歲［3］，最新統(tǒng)計(jì)我國(guó)高達(dá)20%以上的糖尿病患者為60歲以上的老年人［4］，至2025年，我國(guó)65歲及以上的糖尿病患者將超過(guò)35%［5］。并且年齡每增加10歲，糖尿病患病率可增加68%［4］。然而，由于我國(guó)醫(yī)療保障體系尚不健全，社區(qū)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展遲緩，老年糖尿病患者除定期門診復(fù)診外，大多時(shí)間選擇居家治療。而有研究顯示家庭成員和糖尿病朋友的經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者健康目標(biāo)的影響居于首位［6］，家庭成員作為照顧者要比護(hù)工獲得更好的護(hù)理結(jié)局［7］，并且家庭成員的支持是預(yù)防糖尿病危險(xiǎn)事件和獲得良好護(hù)理的必不可少的條件［8］，也可降低患者住院頻率［9］。故關(guān)注家庭照顧者對(duì)老年糖尿病患者的影響，進(jìn)一步改善家庭照顧者照顧行為，可提高患者治療依從性和生活質(zhì)量。

1 老年糖尿病特點(diǎn)

老年糖尿病是指60歲及以上的所有糖尿病患者，包括60歲及之后起病和60歲之前起病延續(xù)至60以后的患者，絕大多數(shù)為2型糖尿病［10］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，老年糖尿病一般病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，一研究顯示150例老年糖尿病患者中52%存在三種及以上合并癥;心血管疾病發(fā)生率最高，其中高血壓占48%，冠心病占41.3%。其次是糖尿病并發(fā)癥，38.7%有周圍神經(jīng)病變，35.3%患有糖尿病腎病，48%有視網(wǎng)膜病變。由于老年人腎糖閾增高、口渴反射敏感性降低，使患者三多一少癥狀不明顯［11］。老年糖尿病患者胰高血糖素和腎上腺素分泌不足、熱量攝入減少、記憶力下降濫用藥物等因素導(dǎo)致老年患者易發(fā)生嚴(yán)重低血糖。再加上理解力、認(rèn)知能力和自我管理能力不斷下降，居家養(yǎng)老的患者更加需要家庭照顧者的參與。

2 家庭照顧者概念與老年糖尿病患者照顧者工作內(nèi)容

家庭照顧者與專業(yè)護(hù)理人員相對(duì)，有時(shí)也稱非正式照顧者，定義為在居家環(huán)境下為因慢性疾病或受傷、殘疾而無(wú)法生活自理的家庭成員提供生活、經(jīng)濟(jì)和情感支持的人［12］。家庭照顧者可以為配偶、子女、子女配偶、也可以是親戚、鄰居或朋友等，其中83%與被照顧者有親緣關(guān)系［13］。而配偶是我國(guó)主要家庭照顧者，其次是子女及子女配偶。老年糖尿病患者的家庭照顧者的工作內(nèi)容:協(xié)助被照顧者完成日?；顒?dòng)(activities of daily living，ADL)如個(gè)人護(hù)理、穿衣、吃飯、喝水、大小便、洗浴、在家附近活動(dòng)等，日常生活活動(dòng)(instrumental activities of daily living，IADL)如旅行、拜訪親友、參加健康運(yùn)動(dòng)和去銀行辦理業(yè)務(wù)等;負(fù)責(zé)日常家務(wù)(household activities of daily living，HDL)如準(zhǔn)備食物、洗衣、打掃房間、熨燙、縫紉等;隨著疾病的發(fā)展，也要承擔(dān)起疾病護(hù)理活動(dòng)(health care activities，HCA)如藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等［14］。

3 照顧行為對(duì)老年糖尿病患者的影響

3.1 對(duì)患者治療依從性與自我管理能力的影響

較高的治療依從性是成功自我管理疾病并控制疾病發(fā)展的關(guān)鍵因素，良好的社會(huì)支持可提高患者的治療依從性［18］。家庭是人類社會(huì)最基本的生活單位，是家庭成員身心健康發(fā)展的重要場(chǎng)所。研究發(fā)現(xiàn)高凝聚力與沖突少的家庭環(huán)境，可使兒童、青少年和成人糖尿病患者有較好的病情適應(yīng)和治療依從性，而當(dāng)與配偶發(fā)生沖突時(shí)，丈夫的自我管理行為會(huì)減弱［15］。此外，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)認(rèn)知功能不斷下降，而照顧者行為對(duì)患者治療依從性的影響與患者認(rèn)知功能程度有關(guān)。研究顯示在一定的認(rèn)知功能狀態(tài)與抑郁程度下，無(wú)照顧者的患者治療依從性要高于有照顧者的患者。有認(rèn)知功能障礙或抑郁比認(rèn)知功能正常的患者具有更差的治療依從性，并且照顧者的支持也無(wú)法幫助其改善這種糟糕的治療依從性及血糖控制。認(rèn)知功能正常組有照顧者支持的患者糖化血紅蛋白水平低于無(wú)照顧者支持的患者。相反，認(rèn)知功能障礙組有照顧者支持的患者糖化血紅蛋白水平高于無(wú)照顧者支持的患者，并且追蹤一年后，有照顧者支持的認(rèn)知功能障礙患者糖化血紅蛋白平均水平從7.7%增長(zhǎng)到8.2%?？梢?，照顧者管理具有認(rèn)知功能障礙的糖尿病患者的能力有待提高，而對(duì)于認(rèn)知功能正常的患者，照顧者的支持對(duì)提高患者治療依從性、自我管理能力以及改善治療結(jié)果極其重要［16.17］。

3.2 對(duì)患者生活行為習(xí)慣的影響

對(duì)于正常有偶老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，作為家庭的主要成員、朝夕相處的配偶參與糖尿病患者整個(gè)治療過(guò)程，主要表現(xiàn)在糖尿病的管理，比如他們參與患者的藥物管理、協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、進(jìn)行食材的采購(gòu)與制作、參加一些重要的保健活動(dòng)等［18］。然而，支持性的配偶鼓勵(lì)并與患者共同食用糖尿病飲食，改善患者各項(xiàng)生化指標(biāo);而非支持性的配偶則堅(jiān)持自己的習(xí)慣，但當(dāng)其參加糖尿病相關(guān)健康教育后，此種狀況可能會(huì)改善［19，20］。作為糖尿病治療的五駕馬車之一，運(yùn)動(dòng)是每位糖尿病患者應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的任務(wù)。老年糖尿病患者參加體育鍛煉可通過(guò)提高自身的獨(dú)立性來(lái)增強(qiáng)心理功能，降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)和改善生活質(zhì)量。老年患者每周適當(dāng)進(jìn)行150分鐘的體育鍛煉，可降低HbA1c值約0.5%［21］。一研究［17］以在一家庭診療中心登記的患者為調(diào)查對(duì)象結(jié)果表明，與其他成員作為照顧者相比，和配偶生活在一起的患者參加體育鍛煉表現(xiàn)的非常積極(P= 0.0001)，糖化血紅蛋白水平明顯低(P=0.002)。

3.3 照顧者與患者(顧患)的感情影響患者的生活質(zhì)量

老年糖尿病患者生活質(zhì)量與年齡、病程、血糖控制情況、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、心理因素等有關(guān)［22］。有研究顯示糖尿病患者的生活質(zhì)量與照顧者的知信行水平呈正相關(guān)，而顧患感情可影響照顧者的知信行水平，顧患感情越好，照顧者學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)的動(dòng)力越大，更能盡心的照顧患者，患者的生活質(zhì)量也越高［23］。照顧者除了為患者提供基本生活照顧，也給予疾病相關(guān)的護(hù)理，如監(jiān)測(cè)血糖與血壓、藥物管理、足部護(hù)理等，有效控制血糖、延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。同時(shí)，照顧者為患者進(jìn)行情緒管理及心理支持，緩解患者壓力，降低抑郁與癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［24］。

3.4 照顧者糖尿病知識(shí)水平影響照顧結(jié)局

糖尿病知識(shí)水平?jīng)Q定疾病的管理能力。然而，張開利等［25］經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)照顧者糖尿病知識(shí)知曉率總體水平偏低，只有55.44%。蒙古在年齡15－64歲的人群中進(jìn)行糖尿病有關(guān)知識(shí)的調(diào)查中有趣的發(fā)現(xiàn)，63.4%的人知道飲食對(duì)糖尿病的作用，而分別只有26.9%和20.1%的人了解運(yùn)動(dòng)和減輕體重是預(yù)防和治療2型糖尿病的關(guān)鍵因素［26］。Sebahat Gucuk［27］調(diào)查的照顧者中13.9%的照顧者不懂得血糖監(jiān)測(cè)，17.4%的患者不知道患者藥物服用方法;在HbA1c值大于≥7.5%的患者中，照顧者知道藥物服用方法的患者少于照顧者不知道藥物服用方法的患者;照顧者懂得服藥方法的患者組，參加體育鍛煉的頻率也高;隨著患者的病程越長(zhǎng)，照顧者不知道藥物服用方法的人數(shù)明顯減少。同時(shí)研究也表明照顧者糖尿病知識(shí)知曉率與受教育程度呈正相關(guān)，照顧者學(xué)歷在大學(xué)及以上或具有同等學(xué)歷的患者，體重指數(shù)明顯低于其他患者［25，26］。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病是一種慢性終身性疾病，但堅(jiān)持有計(jì)劃的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)可以預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。研究表明良好的治療與護(hù)理措施可降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善糖尿病相關(guān)癥狀，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量。有效的糖尿病控制依賴于良好的自我管理，血糖控制水平，以及行為、認(rèn)知、家庭及衛(wèi)生保健系統(tǒng)之間的相互作用［28，29］。今后進(jìn)行糖尿病健康教育時(shí)應(yīng)當(dāng)注意如下問(wèn)題:

4.1 強(qiáng)調(diào)和諧的家庭關(guān)系、顧患感情以及配偶對(duì)老年糖尿病患者的影響

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)老年糖尿病患者及主要照顧者同步進(jìn)行健康教育的研究剛剛開始，在實(shí)施糖尿病患者及家庭照顧者健康教育時(shí)應(yīng)舉例說(shuō)明并強(qiáng)調(diào)家庭關(guān)系和諧及配偶對(duì)老年糖尿病患者的影響，激發(fā)配偶或其他照顧者照顧行為動(dòng)力，增進(jìn)顧患感情，以期獲得更好的照顧結(jié)局，從而降低再住院率，減少家庭開支。

4.2 提升家庭照顧者知識(shí)水平

由于老年人因?yàn)檎J(rèn)知功能和自我管理能力下降，如果照顧者不了解疾病危險(xiǎn)因素，不能正確協(xié)助患者服用藥物、適當(dāng)參加體育鍛煉、按時(shí)跟蹤治療，就難以達(dá)到治療的目標(biāo)。知識(shí)是改變行為的基礎(chǔ)，目前，老年糖尿病患者的照顧者糖尿病相關(guān)知識(shí)水平偏低，健康宣教者在對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，也要加強(qiáng)照顧者尤其是認(rèn)知功能低下患者照顧者的宣教，比如糖尿病相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射或胰島素泵使用知識(shí)、一起探討制定合理的飲食及運(yùn)動(dòng)方案，改善老年糖尿病患者的相關(guān)癥狀，改善其生活質(zhì)量。照顧者在提升自身照顧水平的同時(shí)也可養(yǎng)成健康的生活行為習(xí)慣，從而預(yù)防疾病的發(fā)生。

4.3 鼓勵(lì)和激發(fā)老年糖尿病患者自身潛能，適當(dāng)授權(quán)

綜上可知有照顧者的老年患者治療依從性低于無(wú)照顧者的患者，對(duì)有一定自我護(hù)理能力的患者，鼓勵(lì)患者自我管理疾病。多與其他糖尿病患者交流經(jīng)驗(yàn)，居家養(yǎng)老的患者應(yīng)當(dāng)積極參與糖尿病相關(guān)知識(shí)講座或活動(dòng)，增加與糖友的交流，發(fā)現(xiàn)自身管理缺陷，從而提升自我管理疾病的能力，改善自身生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

［1］International Diabetes Federation:DIABETES ATLAS:2012 update.5th edition.Brussels:IDF;2012.

［2］Whiting DR，Guariguata L，Weil C，et al．IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030［J］.Diabetes Res Clin Pract，2011，94:311–321.

［3］NDR.Swedish National Diabetes Register［J］.Annual Report，2011，13:2012.

［4］Yang W，Lu J，Weng J．China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362:1090－1101.

［5］King H，Aubert RE，Herman WH.Global burden of diabetes，1995－2025:Prevalence，numerical estimates，and projections［J］.Diabetes Care，1998，21:1414–1431.

［6］Elbert S.Huang，MD，MPH，et al.Self－Reported Goals of Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus［J］．FEBRUARY，2005，53 (2):306–311.

［7］Tsuji I，Walen S，F(xiàn)inucane TE.Predictors of nursing home replacement in community－based long－term care［J］.J Am Geriatr Soc，1995，43:761–766.

［8］Matsuzawa T，Sakurai T，Kuranaga M，et al.Predictive factors for hospitalized and institutionalized care－giving of the aged patients with diabetes mellitus in Japan［J］.Kobe J Med Sci，2011，56 (4):E173–E183.

［9］Tsuji I，Walen S，F(xiàn)inucane TE.Predictors of nursing home replacement in community－based long－term care［J］.J Am Geriatr Soc，1995，43:761–766.

［10］彭偉霞，余茂華.老年糖尿病［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2004，:31(7):296－299.

［11］孔令敏.150例老年糖尿病并發(fā)癥臨床總結(jié)分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2006，10(2):847－849.

［12］The National Family Caregiver Support Act of 2000［EB/OL］［2006－12－22］.http://www.age guide.org/pdf/crc－standards.pdf.retrieved.

［13］National Family Caregivers Association.Whoare American＇s family caregivers［EB/OL?.［2006－12－21?.http:// www.nfcacares.org/who_are_family_caregivers/.

［14］B.Van den Berg，W.B.Brouwer，J.A.J.Van Exel，et al.，Economic valuation of informal care:lessons From the application of the opportunity costs and proxy good methods［J］．Soc Sci.Med，2006，62:835–845.

［15］Trief PM，Ploutz－Snyder R，Britton KD，et al.The relationship between marital quality and adherence to the diabetes care regimen［J］.Ann Behav Med，2004，27:148－154.

［16］Feil.The role of cognitive impairment and caregiver support in diabetes management of older patients.INT’L［J］.J.PSYCHIATRY IN MEDICINE，2009，39(2)199－214.

［17］Sinclair AJ，Girling AJ，Bayer AJ.Cognitive dysfunction in older subjects with diabetes mellitus:Impact on diabetes self－management and use of care services.All Wales Research into Elderly (AWARE)Study 2［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，2000，50(3):203－212.

［18］Coyne JC，Smith DA:Couples coping with a myocardial infarction:a contextual perspective on patient self－efficacy［J］.J Fam Psych，1994，8:43–54.

［19］Gilden JL，Hendryx M，Casia C，Singh SP:The effectiveness of diabetes education programs for older patients and their spouses［J］.J Am Ger Soc，1989，37:1023–1030.

［20］Wing RR，Marcus MD，Epstein LH，Jawad AA:A family based approach to the treatment of obese type II diabetic patients［J］.J Consult Clin Psych，1991，59:156–162.

［21］Madden KM.Evidence for the benefit of exercise therapy in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Metab Syndr Obes，2013，6:233–239.

［22］石云.老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量調(diào)查及簡(jiǎn)化量表研究［D］.山東:泰山醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)，2012.

［23］張開利.長(zhǎng)沙市糖尿病患者生活質(zhì)量與其主要照顧者知信行的相關(guān)性研究［D］.湖北:中南大學(xué)護(hù)理學(xué)，2009.

［24］Scarton et al.Needs and Concerns of Family Caregivers of American Indians，African Americans，and Caucasians With Type 2 Diabetes［J］.Clinical Nursing Research，2014，12:1－8.

［25］張開利，王建萍，唐四元.糖尿病患者主要照顧者知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，9(26):79－81.

［26］Demaio AR，Otgontuya D，Courten M de，et al.Exploring knowledge，attitudes and practices related to diabetes in Mongolia: a national population－based survey［J］.BMC Public Health，2013，18:13:236.

［27］Sebahat Gucuk.Effects of the behavior of elderly type 2 diabetic patients and their relatives as caregivers on diabetes follow－up parameters in Bolu，Turkey［J］.Geriatr Gerontol Int，2015，1:1－9.

［28］Glasgow RE，Toobert D.Social environment and regimen adherence among type II diabetic patients［J］.Diabetes Care，1988，11:377–386.

［29］Griffin SJ.The management of diabetes［J］.Moving beyond registration，recall and regular review BMJ，2001，323:946－947.

R587．1

:A

:7115-1004(2015)06-0718-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.048

2014－12－14)

張炎，碩士研究生在讀。

宋開蘭。