原發(fā)性肝淀粉樣變性的診斷及治療（附2例報(bào)告）

摘要:目的探討原發(fā)性肝淀粉樣變性的診斷及治療方法。方法收集2例原發(fā)性肝淀粉樣變性患者的臨床資料，對(duì)臨床癥狀、輔助檢查情況、診斷及治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果2例臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適、腹脹、肝腫大，1例有體質(zhì)量下降、蛋白尿及貧血，血清ALP、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及(γ-GT)水平均升高，血清總膽紅素(TBIL)、ALT、AST水平基本正常。肝臟B超及CT檢查均示肝腫大。均經(jīng)肝活檢病理檢查確診?；颊呓?jīng)保肝對(duì)癥治療后，癥狀有所改善，但肝臟體積無明顯變化。結(jié)論肝淀粉樣變性臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均缺乏診斷特異性，確診依靠病理檢查，預(yù)后不佳。對(duì)于不明原因伴肝臟腫大者，應(yīng)行肝穿刺活檢以排除此疾病。保肝治療對(duì)肝功能有一定改善作用。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．033

原發(fā)性肝淀粉樣變性臨床上少見，其臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏診斷特異性。2010年1月～2014 年12月，我們共收治2例原發(fā)性肝淀粉樣變性患者，現(xiàn)收集其資料，探討該病的診斷及治療方法。

1　資料分析

例1，男，48歲，因“上腹脹痛6個(gè)月，加重伴消瘦3個(gè)月”入院。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹脹痛，時(shí)感乏力、納差，無腹瀉。外院查血清ALT 50 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT) 428 U/L、堿性磷酸酶(ALP) 437 U/L;肝臟B超檢查示肝腫大、脾腫大;乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志均陰性。給予復(fù)方甘草酸苷等藥物口服，多次查肝功能及肝臟B超仍異常。入院前3個(gè)月感上腹脹痛加重，消瘦明顯，同時(shí)感乏力、納差，時(shí)感惡心，無嘔吐，胃鏡檢查示淺表性胃炎，無食管和胃底靜脈曲張。到另一醫(yī)院就診，行肝臟CT檢查仍發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大并下腔靜脈肝段管腔狹窄，提示布—加氏綜合征可能，為進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)來我院?；颊哂酗嬀剖?0余年，每日飲酒量100 mL，現(xiàn)已戒酒3年。入院查體:體溫37．1℃、脈搏72次/min、血壓120/68 mmHg;意識(shí)清、消瘦貌;皮膚及鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣;全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，舌及扁桃體無腫大，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大;心肺體檢無異常;上腹膨隆，肝右肋緣下5 cm，劍突下7 cm，質(zhì)硬、表面光滑、邊緣不平整，輕度壓痛及叩擊痛;脾肋下約1 cm，質(zhì)中無觸痛，移動(dòng)性濁音陰性;雙下肢無水腫。入院診斷:肝脾腫大原因待查。入院后輔助檢查: Hb 93g/L、PLT 186×10 9/L，尿蛋白+，血清總膽紅素(TBIL) 23．5 μmol/L、白蛋白/球蛋白(A/G) 35/37 g/L、ALT 10 U/L、AST 44 U/L、γ-GT 503 U/L、ALP 529 U/L，凝血功能、腎功能及血脂、血糖均正常。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，甲狀腺功能及自身免疫性肝病指標(biāo)無異常。B超示肝臟腫大(最大斜徑18．6 cm、肋下5 cm、劍突下7 cm)、脾腫大并脾內(nèi)多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)。心臟彩超檢查未見異常。骨髓穿刺檢查未見異常。肝動(dòng)脈造影(DSA)檢查示下腔靜脈及左、中、右肝靜脈腔內(nèi)血流通暢。肝穿刺病理檢查示肝索間及匯管區(qū)動(dòng)脈壁可見較多均勻無定形紅染物質(zhì)沉積并擠壓肝索，致肝索退行性變或消失，剛果紅免疫組化染色陽(yáng)性，最終診斷為肝淀粉樣變性。給予復(fù)方甘草酸苷及還原型谷胱甘肽等保肝對(duì)癥治療，2個(gè)月后復(fù)查血清TBIL 14 μmol/L、γ-GT 322 U/L、ALP 225 U/L。

例2，女，49歲，因“反復(fù)上腹部不適1年半加重4個(gè)月”入院。1年半前無明顯誘因感中上腹及右上腹部不適、飽脹、噯氣，外院胃鏡檢查示淺表性胃炎。B超檢查示肝腫大，脾大小正常，給予雷尼替丁、肝泰樂等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。4個(gè)月前感上腹部不適加重，脹痛，有下墜感，自己可摸到上腹部腫塊且逐漸增大，院外服中藥治療效果差，轉(zhuǎn)來我院治療?；颊甙l(fā)病以來，無明顯乏力及消瘦。無肝炎史。無飲酒史。入院時(shí)查體:體溫36．8℃、脈搏74次/ min、血壓120/70 mmHg。皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，舌及扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大;心肺體檢無異常;上腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張;肝肋下11 cm、劍突下13 cm、質(zhì)硬、表面無結(jié)節(jié)、邊緣鈍、無觸痛;脾肋下未觸及，腹水征－;雙腎區(qū)無叩擊痛;雙下肢無水腫。入院后輔助檢查: Hb 158 g/L、PLT 180×10 9/L，尿蛋白－，血清TBIL 19 μmol/L、ALT 21 U/L、AST 43 U/L、γ-GT 168 U/L、ALP 150 U/L;凝血功能、腎功能、甲狀腺功能及自身免疫性肝病檢測(cè)指標(biāo)均正常;甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性; AFP 3．8 IU/L。腹部彩超示肝腫大，肋下11 cm，劍突下13 cm、脾門厚4 cm，雙側(cè)腎盂結(jié)石并積水，雙側(cè)輸尿管結(jié)石并擴(kuò)張。CT檢查示肝彌漫性腫大，肝實(shí)質(zhì)密度均一。肝穿刺病理學(xué)檢查示肝組織正常結(jié)構(gòu)紊亂，肝索受壓并斷裂，肝竇狹窄，可見大量均勻粉紅色物質(zhì)沉積，剛果紅及甲基紫染色陽(yáng)性，確診為肝淀粉樣變性。給予保肝及轉(zhuǎn)移因子等治療2個(gè)半月，癥狀有改善，但B超檢查見肝臟體積無明顯變化。

2　討論

淀粉樣變性病特點(diǎn)是淀粉樣蛋白物質(zhì)在組織中沉積，可沉積在局部或全身多個(gè)器官。淀粉樣變性屬系統(tǒng)性疾病，可累及除大腦外的幾乎所有器官 ［1～3］，導(dǎo)致肝臟病理改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)則稱為肝淀粉樣變性。大部分肝淀粉樣變性起病隱匿，早期癥狀輕微，肝功能基本正常，至中后期時(shí)可有不同的臨床表現(xiàn)，主要有以下三個(gè)方面:①一般表現(xiàn)包括乏力、腹脹、納差、體質(zhì)量下降、雙下肢水腫等;②肝臟受累表現(xiàn)包括肝臟腫大、黃疸、腹水等;③肝外淀粉樣變性表現(xiàn)主要有腎病綜合征、充血性心力衰竭、體位性低血壓等。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT、AST等肝酶水平正?；蜉p度升高，但ALP及γ-GT可明顯升高且升高程度與肝臟體積無關(guān)。血常規(guī)檢查可見貧血和血小板增多。腎臟等受累時(shí)可出現(xiàn)蛋白尿。肝臟影像學(xué)檢查均可見肝臟彌漫性增大。

肝淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)及輔助檢查均缺乏診斷特異性，易造成誤診或漏診。有資料報(bào)道在病理診斷前僅26%的患者考慮到本病 ［4］。該病確診依靠病理檢查，剛果紅染色是診斷淀粉樣變性的重要方法。光鏡下觀察，淀粉樣物質(zhì)HE染色呈粉紅色，剛果紅染色呈橘紅色，偏光顯微鏡下可呈綠色雙折光，依此確診。但應(yīng)注意肝穿刺活檢存在一定風(fēng)險(xiǎn)，肝穿刺后出血率約為4%，甚至有致死報(bào)道。肝淀粉樣變性目前尚無特異性治療方法。最早使用的方案是馬法蘭加潑尼松(MP方案)，近半數(shù)的患者臨床癥狀和臟器功能可得到改善，能適度延長(zhǎng)生存期 ［5～8］。目前推薦大劑量馬法蘭和自身肝細(xì)胞移植方案(HDM/SCT)為一線治療方案 ［9～11］，完全緩解率可達(dá)40%，50%的取得完全緩解的患者存活時(shí)間可超過10年。肝淀粉樣變性患者預(yù)后較差，國(guó)外報(bào)道其中位生存期僅9個(gè)月，國(guó)內(nèi)報(bào)道20例死亡者，從確診到死亡平均時(shí)間為7．7個(gè)月 ［12］。

我們收治的2例患者年齡均在40歲以上，起病隱匿，臨床癥狀均表現(xiàn)為腹脹、肝腫大，1例有體質(zhì)量下降、蛋白尿及貧血，肝功能檢查均有ALP及γ-GT水平升高，TBIL、ALT、AST水平基本正常。因臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏診斷特異性，雖經(jīng)多次就診仍無法確診，其中1例曾擬診為布—加氏綜合征，最后均經(jīng)肝活檢病理檢查確診為肝淀粉樣變性。向患者講解治療方案后，患者考慮化療藥物不良反應(yīng)及治療費(fèi)用較多，均選擇保守治療。經(jīng)保肝對(duì)癥治療后，患者癥狀有所改善，ALP及γ-GT水平下降，但肝腫大無明顯改善，因未進(jìn)行特殊化療和隨診，暫時(shí)無法評(píng)估長(zhǎng)期療效及預(yù)后，有待進(jìn)一步觀察。