新型隱球菌性腦膜炎患者應(yīng)用PICC置管的護理

甘 琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染科，南昌 330006)

新型隱球菌性腦膜炎患者應(yīng)用PICC置管的護理

甘 琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染科，南昌 330006)

目的 探討經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)在新型隱球菌性腦膜炎患者中的應(yīng)用及護理。方法 對28例行PICC置管的患者給予置管前、置管中的護理干預(yù)，置管后的導(dǎo)管維護、并發(fā)癥觀察處理及對患者的健康教育。結(jié)果 28例患者均一次PICC置管成功，置管成功率為100%。置管留置時間為75～122 d。出現(xiàn)穿刺點滲血5例、導(dǎo)管堵塞3例，無導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、栓塞及導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 PICC置管為新型隱球菌性腦膜炎患者提供了一條安全有效的輸液途徑。導(dǎo)管的正確維護、對患者的健康教育是保證導(dǎo)管長期安全留置的有力措施。

隱球菌性腦膜炎； 經(jīng)外圍靜脈穿刺中心靜脈置管； 護理

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染所致的亞急性或慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)以發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征為主[1]。目前治療藥物首選兩性霉素B和甘露醇，治療療程長，常達3～5個月。2種藥物均對血管刺激性大，采用外周靜脈輸注時，藥物易外滲造成靜脈炎和局部組織壞死[2]。鑒于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有操作簡單、使用方便、留置時間長、減少患者反復(fù)穿刺的痛苦及避免刺激性強的藥物對外周靜脈破壞等優(yōu)點[3]，2013年1月至2014年1月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染科對28例新型隱球菌性腦膜炎患者采用PICC置管實施靜脈輸液，均取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

新型隱球菌性腦膜炎患者28例，男17例，女11例，年齡22～76歲，平均43.5歲。所有病例均行腦脊液真菌培養(yǎng)查出隱球菌生長及腦脊液墨汁染色找到隱球菌而確診。臨床表現(xiàn)：頭痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高等。均采用兩性霉素B(初始3 d的劑量分別為1、2、3 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL內(nèi)避光緩慢靜脈滴注，6～8 h滴完。若未產(chǎn)生不良反應(yīng)，第4天起劑量每日或隔日增加5 mg直至每日劑量達30 mg，以后維持該劑量靜脈滴注，3個月左右為1個療程，總劑量為2～3 g)和甘露醇(病情早期4～8 h 1次，125 mL·次-1，快速靜脈滴注脫水降壓治療，病情穩(wěn)定顱內(nèi)壓正常后逐漸減頻率至停止使用)治療。

1.2 PICC置管

在患者知情同意并簽署屬知情同意書的情況下使用，選用5 Fr硅膠PICC導(dǎo)管(美國BD福彼樂公司)。其中貴要靜脈穿刺22例，肘正中靜脈穿刺2例，頭靜脈穿刺1例，肱靜脈穿刺2例，頸外靜脈穿刺1例；導(dǎo)管尖端位置經(jīng)胸部X線片確認(rèn)位于上腔靜脈26例，鎖骨下靜脈2例；PICC導(dǎo)管留置時間75～122 d。

置管方法： 穿刺前選擇適合的靜脈，測量定位，測量雙側(cè)手臂的臂圍。常規(guī)消毒穿刺部位，預(yù)沖、修剪導(dǎo)管?；颊呷∑脚P位，穿刺側(cè)手臂外展90°，在肘下兩橫指處以15°～30°角進針，看到回血后應(yīng)立即降低穿刺角度，推進導(dǎo)管鞘，確保導(dǎo)管鞘進入靜脈血管，放松止血帶，中指壓在套管尖端所在的血管減少血液流出，撤出針芯并緩慢勻速地將PICC導(dǎo)管送入，退出并撕裂導(dǎo)入鞘，撤出支撐導(dǎo)絲，體外導(dǎo)管保留2～3 cm。預(yù)沖分隔膜接頭連接導(dǎo)管，注射器抽吸回血后用生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管和正壓封管。封管后行X線攝片確定導(dǎo)管尖端的位置。

1.3 結(jié)果

28例患者均一次置管成功，置管成功率為100%。5例出現(xiàn)穿刺點滲血、3例導(dǎo)管堵塞，均進了相應(yīng)的處理。無導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、栓塞及導(dǎo)管斷裂發(fā)生。

2 護理及體會

28例患者在住院期間進行置管前、置管中的護理，置管后的導(dǎo)管維護與固定，沖、封管護理，并發(fā)癥的觀察與處理、健康教育及拔管護理。

2.1 置管前護理

1)做好評估：及時了解患者病情及治療方案，只要確診為隱球菌性腦膜炎，應(yīng)盡早采用PICC置管進行輸液，有利于保護血管和提高PICC置管成功率[1]。

2)心理護理：穿刺前詳細(xì)向患者講解PICC置管的必要性、方法、優(yōu)點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，使患者充分了解PICC置管，消除心理上的恐懼，有利于患者在置管過程中更好地配合，提高置管成功率，避免因精神緊張增加機械性靜脈炎的發(fā)生。

3)做好皮膚清潔：皮膚正常菌群是PICC置管相關(guān)性感染的主要來源[2]。因此，穿刺前用肥皂液清潔雙臂，在病情允許有條件的情況下可進行沐浴。

實踐證明，讓師范生踏踏實實地學(xué)習(xí)教學(xué)技能，不僅是必要的，也是能夠做到的。只有經(jīng)過日積月累的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，才能使學(xué)生真正掌握教學(xué)技能。

4)環(huán)境準(zhǔn)備：選擇在單獨的治療室內(nèi)進行穿刺，操作前治療室用臭氧空氣消毒機消毒1 h，并保持室內(nèi)環(huán)境整潔、舒適、安靜。

2.2 置管時護理

1)保證操作者的資質(zhì)：按照PICC置管操作規(guī)程，由獲得PICC技術(shù)操作認(rèn)可證的護士進行。穿刺技術(shù)熟練，避免反復(fù)穿刺而損傷血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2)嚴(yán)格無菌技術(shù)：操作者應(yīng)嚴(yán)格洗手(WHO感染控制指南建議手術(shù)前采用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手，或使用手消毒劑揉搓)，戴口罩、圓帽、無菌手套及穿無菌隔離衣等，使用無菌大單，建立最大無菌區(qū)域；穿刺處皮膚用70%乙醇、碘伏各消毒3遍，消毒范圍直徑>20 cm，順時針與逆時針方向交替進行。

3)選擇合適的靜脈：首選貴要靜脈，因其管徑較粗，靜脈瓣較少，容易到達上腔靜脈，有利于提高置管成功率。選擇靜脈時要適當(dāng)?shù)乜紤]對肘部活動度及日常生活的影響。

4)術(shù)中配合：操作者緩慢勻速地送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管置入10～15 cm時，助手協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量貼近肩膀，以阻斷頸內(nèi)靜脈。

5)記錄：置管前的雙側(cè)臂圍、導(dǎo)管植入長度和外露刻度、置管時間；患者行X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，并建立PICC導(dǎo)管維護單。

2.3 置管后護理

1)導(dǎo)管維護：置管后24 h換藥1次，注意觀察穿刺點敷料及貼膜有無潮濕、松脫，受到污染后要及時更換。透明敷貼5～7 d 更換1次，紗布敷貼48 h 更換1次。每次換藥要觀察穿刺點有無滲出及膿性分泌物，周圍皮膚有無腫脹、紅斑、硬結(jié)，穿刺側(cè)上臂有無壓痛，并測量肘窩上10 cm臂圍。置管后可預(yù)防性地在穿刺上臂涂抹喜療妥或用硫酸鎂濕熱敷，可有效地降低靜脈炎的發(fā)生率。

2)導(dǎo)管固定：外露導(dǎo)管部分呈S或L形彎曲，以3 M透明貼膜無張力粘貼，再用膠布蝶形固定導(dǎo)管和貼膜。貼膜外導(dǎo)管及QS接頭用自制的彈力繃帶網(wǎng)套固定。彈力繃帶是臨床常用的一種包扎材料，價格便宜，對人體無不良反應(yīng)，而且質(zhì)地薄、多孔、壓力持久，使用后感覺透氣、涼爽及舒適。用彈力繃帶制作固定網(wǎng)套，可根據(jù)患者手臂直徑的大小隨意裁剪，可舒適穩(wěn)妥地固定導(dǎo)管，避免患者在活動、睡覺或穿脫衣服時牽拉導(dǎo)管，有效地防止導(dǎo)管滑脫、移位。而且使用彈力繃帶網(wǎng)套固定導(dǎo)管不會有膠布痕跡，減輕了臨床護理工作量，也減少了患者對膠布過敏的機會，提高了患者對護理工作的滿意度。

3)沖管與封管：在日常導(dǎo)管維護中，嚴(yán)格按照“A-C-L”導(dǎo)管維護程序[4]進行維護。每次使用前進行評估，通過抽回血判斷導(dǎo)管是否通暢，再用10 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔。輸注甘露醇和二性霉素B前后都應(yīng)沖管。文獻[4]報道，在靜脈滴注兩性霉素B時，抽取0.2 mL肝素鈉加入液體中，可減少或延緩靜脈炎的發(fā)生；應(yīng)用10 mL(小劑量)肝素鈉生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管和正壓封管，可顯著減少PICC導(dǎo)管血栓形成，減少細(xì)菌定植，進而降低導(dǎo)管相關(guān)性感染[5]。因此，在靜脈滴注兩性霉素B后，使用肝素鈉生理鹽水進行沖、封管，可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4)健康教育：針對性加強患者住院期間置管健康教育。囑患者置管肢體避免過度用力彎曲、提重物或用力甩臂等活動，應(yīng)用握力球進行穿刺肢體手指活動，并適當(dāng)?shù)靥Ц咧w，促進血液循環(huán)。告知患者可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴，淋浴前用干紗布包裹，紗布外再用保鮮膜纏繞，上下邊緣用膠布封閉，淋浴后檢查貼膜下有無浸水等。穿衣時先穿置管側(cè)，再穿對側(cè)；脫衣時先脫對側(cè)，再脫置管側(cè)。如穿刺點出現(xiàn)液體滲出、穿刺部位出現(xiàn)紅腫、導(dǎo)管外露部位移動等異常情況時，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。

2.4 并發(fā)癥的處理

1)穿刺點滲血：應(yīng)及時給予換藥，無菌小方紗布覆蓋穿刺點及3 M透明貼膜粘貼，并給予彈力繃帶加壓包扎；妥善固定外露導(dǎo)管，限制置管肢體屈肘活動。本研究中有5例患者穿刺點出現(xiàn)滲血，均進行相應(yīng)處理后穿刺點不再滲血。

2)導(dǎo)管堵塞：如發(fā)現(xiàn)靜脈滴注的滴速明顯減慢或沖管有阻力、回抽或推注困難時，首先排除外部因素。血凝性堵管可用尿激酶10萬U加入生理鹽水15 mL中負(fù)壓注入管腔，保留15 min后回抽被溶解的血凝塊，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注血凝塊，以防導(dǎo)致栓塞；若1次無效，可反復(fù)進行。非血凝性堵管可根據(jù)置入導(dǎo)管長度抽取適量無菌75%乙醇緩慢注入管腔，稍等片刻回抽[6]。本研究中有3例患者發(fā)生堵管，經(jīng)過上述處理后均能正常使用。

2.5 拔管護理

28例病例均在療程結(jié)束后拔除導(dǎo)管，無帶管出院者。拔管時向患者講解拔管過程，消除其緊張心理?；颊呷⊙雠P位，以0°角平行撕拉、自下而上去除貼膜后，用碘伏棉簽以穿刺點為中心消毒待干，戴無菌手套將無菌紗布覆蓋在穿刺點，囑患者放松，緩慢拔出導(dǎo)管后再按壓穿刺點10～20 min。檢查導(dǎo)管是否完整，并將導(dǎo)管尖端用無菌剪剪斷送培養(yǎng)檢查。囑患者保持局部敷料清潔干燥，24 h后局部換藥1次，并指導(dǎo)患者24 h內(nèi)盡量避免穿刺肢體活動，防止出血[7-8]。

PICC置管在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其為長期輸液、使用化療等刺激性強的藥物的患者減少了穿刺痛苦。但PICC導(dǎo)管在患者體內(nèi)長期留置，如維護不當(dāng)，易引起感染等并發(fā)癥。因此，護理人員要有高度的責(zé)任心、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，具備PICC導(dǎo)管維護、并發(fā)癥觀察及處理的能力。置管期間導(dǎo)管的正確維護、對患者的健康教育是保證導(dǎo)管長期安全留置的有力措施。

[1] 趙祝芬,任惠,俞志鵬.新型隱球菌腦膜炎22例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(4):85-88.

[2] 司大秀.甘露醇引起靜脈血管損傷的分析研究與護理[J].中外健康文摘,2012(45):238.

[3] 高玲.PICC導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥關(guān)系的研究[J].護士進修雜志,2012,27(22):2074-2075.

[4] 劉曉妍.霉菌性腦膜炎早期PICC置管的效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(1):112-114.

[5] 郭冀丹,鐘春嫦.乳腺癌化療患者PICC置管感染預(yù)防[J].當(dāng)代護士:學(xué)術(shù)版,2012(2):71-73.

[6] 卓亞娟,馮樂玲,胡紅飛.“A-C-L”導(dǎo)管維護程序用于預(yù)防PICC堵管的效果觀察[J].護理與康復(fù),2011,10(10)：898-899.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南:2007[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):413-421.

[8] 王喬鳳,陳金蓮,林小霞.隱球菌性腦膜炎病原治療的護理[J].護理學(xué)雜志,2006,21(13):45-46.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-08-26

R473.51; R519.4

A

1009-8194(2015)02-0084-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.037