柴曉閣 審校 米 鸝

山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻研究所(濟南 250355)

黃疸的中醫(yī)辨證論治進展

柴曉閣 審校 米 鸝

山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻研究所(濟南 250355)

目的：總結(jié)黃疸的辨證治療經(jīng)驗以指導(dǎo)臨床。方法：對近幾年來名老中醫(yī)對黃疸的中醫(yī)辨證思路與觀點進行分類整理。結(jié)果：總結(jié)黃疸的病因病機、辨證論治及其他治療方法取得一定成果，但缺乏機理性研究。

中醫(yī)認為，黃疸是感受濕熱疫毒等外邪，導(dǎo)致脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。黃疸，中西醫(yī)學(xué)皆有之，西醫(yī)視之為“征”，可見于多種疾病，一般分為溶血性黃疸、膽紅素代謝功能障礙性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸4 類。在長期的臨床研究中，傳統(tǒng)中醫(yī)對黃疸的治療有其優(yōu)勢，現(xiàn)根據(jù)文獻調(diào)查研究將近幾年來中醫(yī)藥對黃疸的相關(guān)研究進展進行簡要綜述，以期為廣大學(xué)者日后的研究提供文獻支持。

1 病因病機

黃疸多由感受時氣疫毒、濕熱風(fēng)寒諸邪及酒食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素導(dǎo)致肝、膽、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，膽汁外溢于肌膚、黏膜而成，是臨床常見病、多發(fā)病之一。通過蕭煥明等人的文獻研究發(fā)現(xiàn)，濕邪在黃疸發(fā)生發(fā)展中的地位受到歷代醫(yī)家的廣泛重視，所謂“無濕不發(fā)黃”[1]。施琳等研究也認為黃疸系濕邪為患，困遏于脾胃，壅塞肝膽，致膽汁循環(huán)異常，泛溢于肌表，下注于膀胱而發(fā)病[2]。

楊佼等對黃疸形成的病因病機進行了系統(tǒng)的總結(jié)，主要包括以下幾個方面：①濕熱：在黃疸的幾大致病因素中，濕邪最為重要，因為濕邪可以作為其他致病因素的基礎(chǔ)，即所謂的的無濕不發(fā)黃；疸即為熱之意，臨床上熱毒熾盛，所引起的“急黃”十分兇險，即是熱毒所致[3]。②寒濕：若素體脾胃陽虛，則濕邪從寒化而生寒濕，留戀太陰，水濕不運則成寒濕蘊遏之勢，寒濕阻遏肝膽，膽失疏泄，膽汁外溢，故令發(fā)黃，此屬陰黃。③瘀血：瘀血是脈道不暢、血質(zhì)污濁、血流緩澀以及血液瘀積等概念的總稱。“病在百脈”，所謂百脈是指周身血脈，肝又為血臟，主藏血。瘀于里，肝藏血失常，疏泄失職，或瘀阻膽道，膽汁不循常道外溢發(fā)黃?？v觀歷代醫(yī)家對黃疸的治療可見，多有以活血化瘀藥物佐治以退黃，即可知瘀血也是黃疸的病因之一。④飲食：飲食不節(jié)會使疫毒、穢濁及寄生蟲等引入機體或者飲食飲酒無度?！吨T病源候論》：“夫虛勞之人，若飲酒多，進谷者少，則胃內(nèi)生熱則身目發(fā)黃”之說。由此可見，飲食也是黃疸發(fā)生的一個病因。⑤勞倦：勞倦有形勞、心勞、房勞之分。如勞倦太過，會使氣血損耗，筋骨損傷，累及臟腑，臟腑不能各司其職，導(dǎo)致黃疸發(fā)生。⑥疫毒：疫毒又稱戾氣、疫癘、毒氣等，是一類具有較強傳染性、流行性及季節(jié)性的一類特異性致病因子。《千金翼方》曰：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃” ，即疫毒是可致機體發(fā)黃產(chǎn)生黃疸的病因之一。⑦外 感：《傷寒論》第262 條：“傷寒察熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！敝赋鰸駸醿?nèi)蘊，熏蒸肝膽，且兼風(fēng)寒束表可致黃疽。

2 辨證論治

2.1 陽 黃

2.1.1 熱重于濕:名老中醫(yī)熊繼柏選用茵陳蒿湯；若濕熱雖重，但未成結(jié)滯，不伴有腹脹、便秘等癥狀者，則選用梔子柏皮湯；若濕熱并重，既有黃疸、發(fā)熱、口苦、小便黃赤，又有胸悶、脘痞、腹脹、煩惡、舌苔黃厚膩者，可選用甘露消毒丹[4]。甄增國通過應(yīng)用茵陳蒿湯，從臨床病例的實踐中證明了茵陳蒿湯加減運用可以有效緩解和治療陽黃性黃疸[5]。

2.1.2 濕重于熱:若黃疸者濕重于熱，熊繼柏采用茵陳五苓散，但方中少用桂枝，或用茵陳四苓散。盧秉久治療陽黃以則以仲景經(jīng)方為本，以茵陳50g，白術(shù)、赤芍、陳皮各20g，金錢草30g，蒼術(shù)、厚樸、木香、茯苓各20g，大黃5g 為基礎(chǔ)方，運用祛濕清熱、活血祛瘀方法治療陽黃，在祛濕的基礎(chǔ)上輔以清熱，在活血的基礎(chǔ)上加以祛瘀，往往又酌加利小便以及疏肝理氣之品，令病邪速去，正氣易歸，臨床上經(jīng)常收到較好的療效[6]?？追惨暂镘饲迥憸委熽桙S黃疸證屬濕重于熱及濕熱并重者并與西醫(yī)常規(guī)治療進行對比，結(jié)果表明其在臨床上效果明顯[7]。黃志雄等以“茵梔黃顆?！睘橹骷尤朕曹痈ⅠR蹄金、車前子，白花蛇舌草替代方中金銀花組成的自擬復(fù)方“退黃合計”，在臨床上治療陽黃(濕熱型)患者取得顯著療效[8]。李文秀等以茵陳蒿湯合開郁二陳湯加減治療陽黃，并輔以川芎、莪術(shù)活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥，臨床效果良好，且無明顯毒副作用[9]。

2.1.3 急黃證:急黃是急癥，西醫(yī)稱之為重癥黃疸，急黃證的特點是熱毒深入血分，治療的關(guān)鍵一要退高燒，二要清熱毒，同時還要退黃疸。針對急黃證，熊繼柏采用茵陳蒿湯合千金犀角散，方中犀角可用水牛角代替，一般用量為30g，如果病情甚者還可適宜加大用量[10]。

2.2 陰 黃 主癥為身黃、目黃，黃色灰暗如煙熏，神疲乏力，腹脹納呆，或畏寒怕冷，大便不實，舌淡苔白，脈沉弱，或沉緩,攻克陰黃之證，支軍宏采用加味茵陳術(shù)附湯以求溫中健脾，化濕退黃之功效[11]。仲潤生治療陰黃，每于溫化方藥中，對膽紅素較高者佐用水牛角、制大黃，往往事半功倍[12]。

3 其他治則治法

3.1 分期論治 常占杰認為對黃疸的辨治應(yīng)從其病因病機和傳變規(guī)律出發(fā)，可分三期論治并且應(yīng)兼顧各期間的傳變聯(lián)系，施方遣藥前后照應(yīng)[13]。一期為濕熱毒盛期，此期間濕熱瘀毒蘊結(jié)肝膽，治法宜清熱利濕、涼血解毒，方用茵陳蒿湯為主；二期為脾虛濕熱期，此期間治法為健利脾胃，清利濕熱，方用茵陳四君子湯加減；三期為濕熱殘留期，此期間強調(diào)肝脾同治，益肝養(yǎng)脾，活血退黃，方用四君子湯、香砂六君子湯基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥物。

3.2 辨證與辨病結(jié)合 王邦才在治療黃疸上重視中醫(yī)證型與黃疸生化、病理指標(biāo)之間關(guān)系。治療上充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。如病毒性肝炎引發(fā)黃疸，以清化濕熱，解毒和營為主，重在調(diào)治氣分，結(jié)合疏肝理脾[14]。淤膽型肝炎所致重度黃疸，以大劑量赤芍、大黃為主加味，涼血活血，通利解毒。

3.3 八法退黃 楊佼等在臨床實踐中總結(jié)并驗證了退黃的八種方法，即活血、保肝、祛濕、解讀、健脾、通利二便，八法的遣方均根據(jù)仲景驗方臨證加減[15]。

3.4 中西藥聯(lián)合 汪靖成選取黃疸患者100例，觀察祛濕退黃類中藥配合西藥治療黃疸的臨床療效，與常規(guī)的單純西藥治療相比較，治療效果優(yōu)于單獨使用西藥，可以有效縮短患者的治療時間[16]。

3.5 專方專藥 付正和等以活血利膽退黃方加山莨菪堿注射液為主治療124 例淤膽型肝炎患者，結(jié)果顯示該方在改善淤膽型肝炎患者負擔(dān)肝功能、縮短退黃時間、改善微循環(huán)等方面效果顯著[17]。楊宗國等用消黃方治療慢性乙型肝炎( 濕熱瘀阻型) 輕度黃疸患者68 例，結(jié)果顯示消黃方可緩解慢性乙型肝炎( 濕熱瘀阻型) 輕度黃疸患者臨床癥狀，改善肝功能、肝纖維化指標(biāo)，對肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸有較好的臨床療效[18]。

3.6 中藥外用法 李俊芳常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上采用大黃液直腸給藥方法佐治新生兒高未結(jié)合膽紅索血癥200例，結(jié)果顯示直腸給藥組黃疸消退、膽紅素值恢復(fù)正常所需時間為(5.85±1.55)d，常規(guī)治療組為(7.80±2.20)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，即中藥外用法治療效果好，且該法無副作用[19]。

3.7 藍光照射治療 熊柳應(yīng)用臨床實踐探討藍光療法在治療新生兒黃疸方面的臨床療效，結(jié)論表明藍光治療新生兒黃疸療效顯著[20]。于晶晶對間斷及持續(xù)藍光照射治療不同病因新生兒黃疸的療效與安全性進行了分析，結(jié)果表明：間斷藍光照射安全性更高，療效較好，因此間斷藍光治療新生兒黃疸值得臨床應(yīng)用[21]。

通過近年來中醫(yī)藥對黃疸的治療研究積累的一定經(jīng)驗，使中醫(yī)藥對黃疸的認識不斷的深入和完善，但同時我們也發(fā)現(xiàn)一些問題的存在，比如實驗研究相對較少，缺乏藥物作用機制的研究；在劑型方面比較單一，多以湯劑為主，給推廣帶來一定的不便等。同時，中西醫(yī)聯(lián)合治療不失為一個新的治療方向。

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(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

黃疸 辨證論治 研究進展

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.060