技術(shù)與方法

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥在基層醫(yī)院開展的可行性研究

王小明, 黃松, 鄧樹忠, 劉愛軍, 陳明, 段磊

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心, 四川 攀枝花, 617067)

關(guān)鍵詞:賁門失弛緩癥; 內(nèi)窺鏡; 治療; 吞咽障礙; 基層醫(yī)院

賁門失弛緩癥(AC)又稱賁門痙攣、巨食管，是原發(fā)性食管神經(jīng)-運動功能障礙性疾病，以支配食管和食管下括約肌的神經(jīng)元退化為特征。其發(fā)病機(jī)制未明。賁門失弛緩癥在中國缺乏流行病學(xué)資料，在歐美等西方國家該病的發(fā)生率每年約為1/10萬，男女發(fā)病率相似，約為1∶1.15。本病多見于20～50歲的青壯年，但其他年齡段也可發(fā)病，病程多較長。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困、食物反流、胸痛、胃灼熱等。診斷方法包括上消化道鋇餐造影、胃鏡及食管測壓，其中食管測壓法診斷最敏感。目前內(nèi)鏡下治療AC的方法主要有擴(kuò)張治療、肉毒桿菌注射、放置食管支架、微波治療、硬化劑治療等，但這些方法療效不肯定，復(fù)發(fā)率較高[1-2]；外科Heller手術(shù)治療療效確切，但恢復(fù)慢，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，手術(shù)費用高[3]。在過去幾年，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了一種新型的內(nèi)鏡下治療AC的方法，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥，本院內(nèi)鏡中心在累積了大量消化道內(nèi)窺鏡治療食管、胃部病變經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展了該項治療，報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2012年3月—2013年6月根據(jù)臨床癥狀、上消化道鋇餐X線造影檢查，確診為AC，并在本中心接受POEM手術(shù)的患者共10例，其中男4例，女6例，年齡28～55歲，平均年齡40歲，病程5～25年，平均10年。其中3例術(shù)前曾接受擴(kuò)張治療。10例患者在術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查及消化道X線鋇餐造影檢查結(jié)果均已確診為AC，排除腫瘤性狹窄及梗阻。癥狀積分總分(Eckardt‘s評分，按吞咽困難、食物反流、胸痛、體質(zhì)量下降癥狀程度，各項評分0～3分)3～10分，平均(6.4±2.7)分。根據(jù)Ling分型[4-5]，本研究所涉及的10例患者均適合行POEM治療?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，并被告知可能獲得益處和所可能出現(xiàn)的風(fēng)險。

1.2　方法

器械: Fujifilm公司2200型胃鏡, D-201-11804透明帽, FD-M-1熱活檢鉗，奧林巴斯DUAL刀, NM-4L-1注射針, HX-610-135金屬止血夾，一次性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，波斯頓0.035黃斑馬導(dǎo)絲。愛爾博ICC200EA+APC300氬氣刀高頻電切裝置。

操作方法: ① 患者均行氣管插管麻醉，術(shù)前靜脈30 M注射第3代頭孢菌素2 g, 奧硝唑注射液1 g, 預(yù)防感染; ② 食管黏膜層切開：胃鏡前端附加透明帽，二甲硅油散反復(fù)沖洗食管、胃腔，吸凈食管腔、胃腔內(nèi)潴留液(食管腔大量食物殘留需500～1 000 mL溫生理鹽水口服后催吐)。距離胃-食管交界處(GEJ)上方10～12 cm處，右后壁作為隧道入口(對于缺乏黏膜下層或瘢痕組織較多可行食管前壁切開為隧道入口)，黏膜下注射后用DUAL刀橫行切開黏膜層約2 cm暴露黏膜下層; ③ 分離黏膜下層，建立黏膜下隧道：用DUAL刀沿食管黏膜下層近靠肌層自上而下分離，邊注射邊分離(為避免出血可行無針注射)，直至分離黏膜下層到GEJ線下3 cm; ④ 肌層切開：胃鏡直視下自GEJ線上6 cm處至GEJ下方2 cm用DUAL刀自上而下切開全部固有肌層; ⑤ 閉合隧道入口：在徹底切開環(huán)形肌、縱形肌后，將隧道內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，抗生素沖洗隧道，確保徹底止血后，應(yīng)用金屬止血夾封閉隧道入口。胃鏡協(xié)助下留著胃腸減壓管。

術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后禁食水；持續(xù)胃腸減壓保持通暢，觀察引流液情況；靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑和抗生素，適當(dāng)補(bǔ)液，必要時給予止血、止痛處理；觀察有無頸部以及胸前壁皮下氣腫。術(shù)后第2天行胸部正側(cè)位X線片檢查，明確有無縱膈積氣、氣胸；如無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后72 h，拔除胃管，術(shù)后96 h進(jìn)食流質(zhì)飲食。逐漸恢復(fù)普通飲食。術(shù)后1、2、3月均復(fù)查胃鏡，了解食管創(chuàng)面愈合和賁門口狀況；上消化道X線鋇餐造影檢查食管腔擴(kuò)張和賁門口通暢度。術(shù)后3個月和6個月時行Eckardt′s評分<3分者判斷為治療有效。

1.3　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，Eckardt′s評分各觀察時間點比較行樣本均值的非參數(shù)秩和檢驗(Mann-Whitney檢驗)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

10例患者均完成POEM, 無手術(shù)相關(guān)死亡病例。手術(shù)時間45～90 min, 平均(52.5±7.6) min; 固有肌層切開7～12 cm, 平均(9.2±0.7) cm。術(shù)后48～50 h均可進(jìn)食流質(zhì)飲食, 7～9 d出院，6～9個月，平均6.5個月，均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。以術(shù)后6個月Eckardt′s評分作為療效標(biāo)準(zhǔn)，小于或等于3分治療有效，大于或等于4分，手術(shù)失敗[6-7]。術(shù)后3個月Eckardt′s評分0～4分，平均(0.8±1.2)分，其中9例Eckardt′s評分<3分，治療有效率為90%(9/10); 術(shù)后6個月Eckardt′s評分均<3分，治療有效率為100.00%。術(shù)后3個月的Eckardt′s評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.60，P<0.001); 術(shù)后6個月的Eckardt′s評分同樣明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-7.60,P<0.001)。

患者中有2例發(fā)生不同程度的頸部、前胸部皮下氣腫，發(fā)生率為20%，此發(fā)生率高于令狐恩強(qiáng)等[8]報道的9.7%; 術(shù)中有1例發(fā)生氣胸(氣道壓力未超過13 mmHg，血氧飽和度均維持在90%以上)，發(fā)生率10%, 考慮與切開肌層時選擇全部固有肌層切開有關(guān)。2例發(fā)生皮下氣腫的患者，住院8～9 d后氣腫消失，時間較長，考慮與術(shù)中無CO2灌注裝置，使用空氣灌注裝置有關(guān); 1例發(fā)生氣胸的患者，肺壓縮為28%, 未出現(xiàn)呼吸困難，均保守治療，住院11 d后，氣胸完全吸收，期間上述患者體溫均<38 ℃。平均住院為8.6 d。

3討論

本文首次報道了在基層醫(yī)院中POEM微創(chuàng)治療AC。相較于AC治療的諸多方法球囊擴(kuò)張治療、肉毒桿菌注射治療、食管支架治療、微波治療、硬化劑治療等，以及內(nèi)科保守治療, POEM是一種內(nèi)鏡下治療AC的新技術(shù)，在內(nèi)鏡下直視下進(jìn)行食管肌層的切開，可即刻解除LES梗阻，極大地提高了術(shù)后療效[9]。Inoue等[10]報道過采用POEM治療17例AC的患者，其微創(chuàng)治療效果確切，且均未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，短期療效顯著，患者耐受性好。避免了外科Heller手術(shù)的創(chuàng)傷。

基層醫(yī)院設(shè)備器械有限，對于帶附送水功能的內(nèi)鏡、CO2灌注裝置等，均無法完整配置，只能利用有限的條件為患者帶來必要的治療。通過10例POEM微創(chuàng)治療，作者有如下體會: ① 預(yù)開展POEM微創(chuàng)治療，需有大量ESD、ESE、STER手術(shù)經(jīng)驗，在建立隧道時，全程采用ESD技術(shù)分離黏膜下層，此過程，采用IT刀電凝，電凝強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)適中，近可以盡量避免隧道內(nèi)出血，緊貼肌層分離黏膜下層，如果采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管分離黏膜下層，出血概率增多，在沒有帶附送水功能內(nèi)鏡的情況下，視野受到極大的影響，POEM將會變得非常艱難，甚至放棄治療。如果在建立隧道時發(fā)生頑固性出血，可采用隧道內(nèi)留置冰生理鹽水凝血酶，或者利用鏡身、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管壓迫止血，待出血停止后繼續(xù)手術(shù); ② 建立隧道時，最好能分離2～3 cm，退出隧道，從食管腔反復(fù)觀察隧道是否筆直，或者間斷采用雙鏡法觀察，如隧道建立過于迂曲，將加大隧道破損的風(fēng)險，對于GEJ的解剖位置的判斷也有一定幫助; ③ 在金屬夾止血水平較高的情況下，可采取橫行開口建立隧道入口，再采用縱行閉合入口的方式，相對于文獻(xiàn)報道的27.7%～100%[11-13]的氣體相關(guān)性并發(fā)癥，橫開口法POEM氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

POEM治療過程中，采用氣管插管麻醉，可隨時監(jiān)測氣道壓力，如氣道壓力過高，可及時行胸腔細(xì)針穿刺放氣或者術(shù)中胸腔閉式引流緩解氣胸。采用空氣灌注裝置，如發(fā)生氣體相關(guān)并發(fā)癥，空氣較CO2彌散和吸收慢，但僅是出現(xiàn)住院時間延長，目前未發(fā)現(xiàn)有關(guān)氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院大量手術(shù)經(jīng)驗，連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮短手術(shù)時間，同時并未明顯增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，因此，為保證長期的手術(shù)效果，應(yīng)該選擇全層肌切開，尤其是GEJ以上5 cm范圍內(nèi)。本文報道了基層醫(yī)院開展POEM微創(chuàng)治療AC的可能性，POEM可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難，短期療效肯定，但長期療效及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步隨訪觀察?；鶎俞t(yī)院在設(shè)備有限的情況下，只要ESD技術(shù)經(jīng)驗充足，金屬夾使用熟練，術(shù)中、術(shù)后充分處理好并發(fā)癥的情況下，同樣可開展POEM微創(chuàng)治療AC，為廣大老少邊窮地區(qū)患者帶來福音。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 573.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-082-03

DOI:10.7619/jcmp.201511024