經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理

李淑靜，黃靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020)

前列腺癌在歐美是常見的惡性腫瘤之一，近年來我國前列腺癌發(fā)病率和病死率都有明顯增長［1］。經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是近年發(fā)展的新術(shù)式，具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)［2，3］。我院自2010年1月～2013年12月完成104例經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理報告如下。

臨床資料:前列腺癌患者104例，年齡52～82 (68.3±4.5)歲。其中82例因體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原(PSA)升高，10例因指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)而入院，經(jīng)前列腺穿刺活檢均確診為前列腺癌;25例為新輔助內(nèi)分泌治療后入院行前列腺癌根治術(shù)。本組PSA 0.006～95.7 ng/mL、平均18.770 ng/mL。臨床分期T1期20例，T2期80例，T3期4例?；颊咝g(shù)前均行盆腔核磁除外局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同位素骨掃描除外骨轉(zhuǎn)移。

手術(shù)方法:患者全麻后，取仰臥位，臀部墊軟枕，兩腿分開30°，頭低腳高位，監(jiān)視器置于兩腿之間。恥骨后腹膜外腔的建立及Trocar的放置方法參照平浩等［4］報道。先行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，自髂血管分叉處開始，分別解剖出髂外動靜脈、髂內(nèi)動脈及閉孔神經(jīng)，將其周圍的脂肪、淋巴組織完整切除并送病理。清除前列腺表面脂肪結(jié)締組織，顯露盆筋膜及恥骨前列腺韌帶。切開兩側(cè)盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，用1-0可吸收線從右側(cè)Trocar進(jìn)針8字縫合結(jié)扎背血管復(fù)合體。辨別前列腺和膀胱頸交界部，并用超聲刀切開，盡可能保護(hù)頸部括約肌。解剖出雙側(cè)精囊及輸精管。離斷輸精管，分離Denonviller筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，對于需要保留性功能的患者注意不要損傷血管神經(jīng)束。緊靠前列腺尖部切斷尿道。膀胱頸成型后，采用單針連續(xù)吻合法進(jìn)行膀胱和尿道吻合。首先在3點(diǎn)處將膀胱與尿道進(jìn)行8字縫合，打結(jié)并預(yù)留線尾約1.5 cm。然后自3點(diǎn)開始進(jìn)行順時針連續(xù)縫合。插入尿管，繼續(xù)縫至3點(diǎn)后與原線尾打結(jié)。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，自恥骨聯(lián)合上方小切口取出，留置恥骨后引流管［4］。

結(jié)果:104例手術(shù)均順利完成，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間120～575 min，平均234 min;術(shù)中出血量100～1 500 mL，平均320 mL。術(shù)后48 h內(nèi)胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后1～2 d下地活動。沒有患者出現(xiàn)吻合口漏尿。術(shù)后留置導(dǎo)尿管9～21 d，平均14 d。2例分別在術(shù)后9個月和3 a仍有輕度尿失禁，24 h均不超過一塊尿墊。2例出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。16例術(shù)后病理提示前列腺切緣陽性。對其中95例隨訪3～49個月，未見腫瘤局部和生化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移;術(shù)后3個月復(fù)查PSA 0～0.1 ng/mL。

護(hù)理體會:①術(shù)前護(hù)理:患者在手術(shù)前對于手術(shù)能否順利及術(shù)后有可能出現(xiàn)并發(fā)癥存在恐懼、焦慮等心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)采取心理疏導(dǎo)方法，主動關(guān)心患者，介紹成功病例，取得患者信賴，減少其恐懼、焦慮心理，幫助患者以積極的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)［3，5］。另外應(yīng)給患者創(chuàng)造一個良好的休養(yǎng)環(huán)境，鼓勵情緒緊張的患者參加適當(dāng)?shù)幕顒觼砀纳扑?，必要時可讓患者口服安定等鎮(zhèn)靜催眠類的藥物，保證充足的睡眠［5］。對于手術(shù)患者，除完善常規(guī)的術(shù)前檢查，備皮、配血外，要進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng):進(jìn)食流食時應(yīng)通過對患者尤其是體質(zhì)弱、老年、糖尿病患者面色體能的觀察，了解患者的耐受程度，并注意監(jiān)測糖尿病患者的血糖，必要時給予補(bǔ)液治療。對于術(shù)前1 d的患者，因需要禁食不禁水并且口服舒泰清，應(yīng)注意及時給予營養(yǎng)支持治療，并做好患者的安全防護(hù)，防止因大量腹瀉引起跌倒等意外傷害事件的發(fā)生。②術(shù)后護(hù)理:術(shù)后各種引流管的護(hù)理:根據(jù)手術(shù)情況需要術(shù)后留置導(dǎo)尿管9～21 d，平均14 d。術(shù)后患者留置尿管時間較長的原因是保證膀胱引流通暢外可以對尿道膀胱吻合口保持支撐作用，防止吻合口狹窄。留置尿管期間應(yīng)妥善固定，保持會陰部清潔，防止泌尿系感染;要著重觀察尿液的量、顏色，注意保持尿管通暢。若尿管引流液血色較深，需要注意術(shù)中有無尿道破裂。如果患者已排氣，囑患者多飲水，以增加尿量，減輕尿痛及達(dá)到內(nèi)沖洗的作用。術(shù)后要保持恥骨后引流管通暢，勿打折、受壓，妥善固定，定期觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。術(shù)后早期引流管出現(xiàn)大量血性引流液，提示術(shù)后繼發(fā)出血的可能，應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)師匯報，結(jié)合血壓、脈搏以及血色素的變化來判斷有無術(shù)后繼發(fā)出血。注意保持傷口敷料干凈，防止術(shù)后感染的發(fā)生。飲食護(hù)理:由于全麻的影響，患者胃腸功能一般在術(shù)后72 h以內(nèi)逐漸恢復(fù)。禁食期間患者可能會出現(xiàn)腹脹、惡心等腹部不適癥狀，要保持胃腸減壓管通暢，妥善固定，按時通胃管，觀察胃液的顏色、量、性質(zhì)，并及時處理。患者48～72 h恢復(fù)排氣排便，說明胃腸功能已基本恢復(fù)，可在拔出胃管后進(jìn)食少渣流食或半流食，避免食用產(chǎn)氣食物和刺激性食物，如蛋奶制品和豆制品，防止腹脹的發(fā)生，告知患者臥床期間保持大便通暢的重要性，在腸道完全恢復(fù)后多進(jìn)食高纖維促排便的的食物，如蔬菜水果;沒有糖尿病的患者可飲用蜂蜜水，預(yù)防便秘的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑給予潤腸通便的藥物。術(shù)后并發(fā)癥的觀察:尿漏:尿漏是前列腺癌根治術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生術(shù)后早期，表現(xiàn)為恥骨后引流增多，顏色為淡紅色或接近尿液的顏色，應(yīng)注意保持引流以及尿管的通暢，一般于7～14 d愈合，若超過兩周仍引流量較多，可以適當(dāng)牽引尿管促進(jìn)愈合。尿潴留及尿失禁:患者一般于術(shù)后14 d拔除導(dǎo)尿管，此時需要密切觀察患者的排尿情況。部分患者可能因?yàn)樾g(shù)后尿道水腫、血塊阻塞、膀胱無力等原因出現(xiàn)排尿困難，甚至發(fā)生尿潴留，需延長尿管留置時間。尿失禁于術(shù)后早期拔除尿管后很常見，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的排尿情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行尿道外括約肌鍛煉。高碳酸血癥及皮下氣腫:腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹造成腹壓增高，影響膈肌運(yùn)動，對心血管和呼吸系統(tǒng)造成影響，術(shù)后易發(fā)生呼吸功能紊亂及心血管系統(tǒng)疾?。?］。同時二氧化碳?xì)飧乖隗w內(nèi)容易蓄積造成高碳酸血癥，二氧化碳的排出需要健全的肺功能，本組有一部分為高齡或長期吸煙患者，肺功能受到不同程度的損害，若蓄積的二氧化碳不能及時排出，容易對患者造成不利的影響。因此需要密切觀察血氧分壓和二氧化碳分壓的情況，必要時可以采取呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后應(yīng)觀察呼吸及血氧變化，并保持呼吸道通暢。下肢靜脈血栓:老年患者術(shù)后一般不愿早期下床活動，臥床休息時間較長，在此期間要防止下肢深靜脈血栓的形成。在全麻術(shù)后清醒期，護(hù)理人員可協(xié)助患者家屬為患者按摩四肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。待患者恢復(fù)自主活動后，可逐步進(jìn)行床上四肢仰屈活動，雙下肢抬高等，促進(jìn)靜脈回流。鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，必要時可以于24 h內(nèi)皮下注射低分子肝素抗凝，防止靜脈血栓的發(fā)生，也可以給予患者抗血栓彈力梯度襪來預(yù)防血栓形成［6］。③術(shù)后隨訪:出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時服用相應(yīng)的藥物，如治療膀胱痙攣、抗炎止血藥物等，并注意服藥后有無不良反應(yīng)。制定隨診計劃:護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者出院后1、3、6個月門診復(fù)查，必要時進(jìn)行尿流量以及殘余尿的測定。注意復(fù)查PSA的變化，防止腫瘤復(fù)發(fā)。告知患者要多飲水，每天1 500～2 000 mL起到內(nèi)沖洗的作用，防止尿路感染。叮囑患者注意，如有出血、感染、排尿困難等現(xiàn)象，及時就診，復(fù)查血液PSA的變化，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。加強(qiáng)營養(yǎng)，以清淡、易消化為佳，多食蔬菜、水果等高纖維食品，禁食辛辣刺激性食物，戒煙、忌酒，保持排便通暢。護(hù)理人員告知患者及家屬，勞逸結(jié)合，適當(dāng)進(jìn)行體育活動，避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動，避免用力排便，防止出血。

前列腺癌患者行經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)護(hù)的緊密配合能將并發(fā)癥的發(fā)生減少到最低限度。護(hù)理人員在做好常規(guī)護(hù)理的同時，要密切觀察患者病情變化，對于患者出現(xiàn)的新問題采取相應(yīng)的處理措施，合理制定護(hù)理計劃，從而發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，利于患者順利康復(fù)。

［1］葉定偉.前列腺癌的流行病學(xué)和中國的發(fā)病趨勢［J］.中華外科雜志，2006，4(6):362-364.

［2］邢念增，喬鵬.經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)及操作技巧(附33例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(10): 766-768.

［3］宋真.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2014，6(1):46.

［4］平浩，邢念增，張軍暉，等.恥骨后腹膜外腔的建立及在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(1): 9-12.

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