蔣擁軍，董御曦，徐 偉，陳 偉 (.重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院放射科，重慶408000;.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科，重慶400038)

踝關節(jié)扭傷是臨床常見的外傷，因跖屈位時內(nèi)翻或外翻所致，其踝內(nèi)翻時外側關節(jié)囊和距腓前韌帶最先受到損傷，因此外側韌帶的損傷在踝關節(jié)軟組織損傷中最為常見［1］。MRI 在外側副韌帶損傷的診斷中具有重要作用，然而因距腓前韌帶呈斜行走向，常規(guī)的MRI 對距腓前韌帶的顯示率低，未能滿足臨床要求。通過近年來的解剖學研究，有學者提出可沿著韌帶解剖走行，采用斜冠狀位和斜橫軸位的MRI 掃描來提高韌帶的完整顯示率［2-4］。本研究通過對踝關節(jié)扭傷病例進行常規(guī)及斜橫軸位掃描，探討提高踝關節(jié)距腓前韌帶顯示率和損傷診斷準確性的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集涪陵區(qū)中心醫(yī)院2010 年6 月至2015 年3 月因踝關節(jié)扭傷、臨床懷疑踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者的資料，剔除包括踝關節(jié)骨折、骨性關節(jié)炎、踝關節(jié)感染、腫瘤病例，入選患者96例，其中男53 例，女43 例，年齡19 ～73 歲，平均年齡48 歲。全部患者行踝關節(jié)常規(guī)掃描及斜橫軸位掃描。左踝35 例，右踝61 例，臨床上以踝關節(jié)疼痛主要癥狀，疼痛時間從1d ～8 周不等，其中85 例患者前外踝壓痛。

1.2 MRI 掃描

檢查設備:西門子1.5T(SIEMENS Avanto)掃描儀，踝關節(jié)線圈。掃描體位:仰臥，下肢自然伸直，腳掌平面與掃描床垂直，常規(guī)掃描包括矢狀位T1WI，T2WI-FS，冠位PDWI-FS 及軸位T2WI-FS，矢狀位FSE-T1WI(TR 450 ～750 ms，TE20 ～50 ms)，冠狀位FSE-PDWI 脂肪抑脂序列(TR 3000 ～5000 ms，TE30 ～50 ms)，橫斷位FSE-T2WI 脂肪抑脂序列(TR 3000 ～5000 ms，TE50 ～100 ms)，掃描視野(FOV)22 cm ×22 cm，矩陣176 ×320，掃描層厚3 mm，掃描間隙1 mm，常規(guī)軸位平行于脛距關節(jié)。參照文獻報道［4］斜橫軸位掃描，再加掃T2WI 斜橫軸位，從起自外踝前緣值距骨頸外側，緊靠距骨外踝關節(jié)面，掃描線平行距腓前韌帶(與踝關節(jié)常規(guī)軸面成15°);掃描參數(shù):重復時間3 000 ms，回波時間90 ms，視野22 cm×22 cm，層數(shù)20 層，層厚3 mm，層間距1 mm，矩陣512 ×512(圖1)。

1.3 圖像分析

圖1 矢狀位定位像

所有受檢者的MRI 圖像均由兩名放射診斷醫(yī)師(5 年以上骨關節(jié)MRI 診斷經(jīng)驗)分析閱讀，觀察內(nèi)容包括距腓前韌帶(ATFL)、距腓后韌帶(PTFL)、跟腓韌帶(CFL)、脛腓前下韌帶(AITFL)、脛腓后下韌帶(PITFL)、關節(jié)軟骨及骨質(zhì)情況，有異議處經(jīng)商議后決定。

1.4 觀察指標

常規(guī)橫軸位和斜橫軸位評價ATFL 顯示完整性，距腓前韌帶損傷分級［5］:0 級為正常;1 級為輕度增厚或變薄;2 級為部分撕裂，信號增高;3 級為完全撕裂，韌帶不連續(xù)或缺損，韌帶形態(tài)不規(guī)則且信號增高;4 級為模棱兩可(圖2)。將2、3、4 級損傷納入ATFL 損傷統(tǒng)計。其他損傷包括有無其他韌帶損傷、骨挫傷、關節(jié)軟骨損傷、肌腱損傷、跗骨竇病變等。

1.5 統(tǒng)計學方法

分析采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，2 種方法對距腓前韌帶診斷差異比較采用配對檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ATFL 完整顯示率

常規(guī)橫軸位顯示ATFL 69 例(71.8%)，斜橫軸位顯示ATFL 93 例(96.9%)，表明通過常規(guī)掃描加上斜橫軸位掃描可使顯示更整體，利于提高ATFL 的分級診斷準確性。

2.2 ATFL 損傷分級診斷

常規(guī)橫軸位與斜橫軸位分級診斷ATFL 見表1，斜橫軸位與常規(guī)橫軸位比較，斜橫軸位上在2 ～4 級損傷的診斷多發(fā)現(xiàn)19 例，在常規(guī)橫軸位顯示1 級損傷24 例，而在斜橫軸位僅僅診斷10 例(圖3、圖4)。常規(guī)橫軸位與斜橫軸位在顯示2 級損傷的分級診斷有顯著差異(P ＜0.05)。

2.3 其他并發(fā)損傷

常規(guī)橫軸位與斜橫軸位發(fā)現(xiàn)其他損傷見表2，其中斜橫軸位較常規(guī)橫軸位多發(fā)現(xiàn)內(nèi)側副韌帶損傷10 例、骨挫傷1 例和脛腓韌帶損傷5 例。常規(guī)橫軸位較斜橫軸位多發(fā)現(xiàn)距骨頂軟骨損傷1 例和腓骨長短肌腱損傷1 例。本組病例合并關節(jié)腔積液49 例。

圖2 ATFL 損傷分級診斷

圖3 ATFL 常規(guī)橫軸位與斜橫軸位對比

圖4 常規(guī)橫軸位與斜橫軸位比較ATFL 損傷分級診斷

表1 ATFL 損傷分級(n=96)

表2 其他損傷發(fā)現(xiàn)(n=45，例)

3 討論

外踝扭傷在踝關節(jié)損傷中常見，外側副韌帶在保持踝關節(jié)必要的穩(wěn)定性有很重要的作用，但其受到損傷的概率大，容易導致踝關節(jié)嚴重不穩(wěn)。距腓前韌帶在踝關節(jié)外側副韌帶損傷最為常見。由于MRI 具有較高的軟組織分辨率，對復雜的踝關節(jié)韌帶三維結構和組織的層次顯示優(yōu)于其他的影像檢查技術，而且MRI 能清晰地顯示韌帶的解剖特點及病理變化，對踝關節(jié)韌帶損傷檢測的敏感性、特異性很高［2，6-8］。常規(guī)踝關節(jié)MRI 橫軸位掃描定平行脛距關節(jié)，而ATFL 均為斜行走行，與其呈不同的角度，難以完整顯示整個韌帶，部分病例在診斷距腓前韌帶損傷出現(xiàn)失誤，特別是當出現(xiàn)韌帶周圍軟組織損傷時，更難準確判斷韌帶是否損傷及損傷的程度。有文獻報道采用兩種方法可以提高顯示ATFL 的掃描方法，一種是平行于ATFL，一種是采用跖屈位置［2，9］。因斜橫軸位掃描其定位線大致分別與距腓及跟腓韌帶走行平行，既可以在一個層面清晰顯示韌帶結構，也讓患者保持舒適的體位，避免運動偽影。在本組資料中，根據(jù)人體的踝關節(jié)的解剖結構及文獻報道，斜橫軸位掃描ATFL 分別設定掃描定位線與踝關節(jié)軸位成15°角，取得了較好的效果，ATFL 分別清晰完整顯示了93 例，而常規(guī)掃描橫軸位完整顯示ATFL 69 例，僅為71.8%，其完整顯示率較常規(guī)掃描明顯提高，斜橫軸位掃描無需強調(diào)是否跖屈，選擇與脛距關節(jié)面平行線呈15°角。Cardone 等［5］報道斜橫軸位完整顯示ATL 全程達100%，我們結果表明斜橫軸位完整顯示ATFL 全程達96.8%，可能與其斜橫軸位掃描定位線設定未能與韌帶走行一致相關。

MRI 完整顯示ATFL 能夠準確診斷其損傷并分級，ATFL 損傷MRI 診斷依據(jù)形態(tài)和信號改變，在MRI上觀察ATFL 的連續(xù)性和其內(nèi)的信號改變，Cardone 提出ATFL 的MRI 分級診斷標準，已廣泛為臨床接受。按照Cardone 的診斷標準，本組資料斜橫軸位較常規(guī)橫軸位多發(fā)現(xiàn)和診斷23 例ATFL 損傷，完整的顯示ATFL 更能夠準確對損傷進行分級診斷。本組病例在斜橫軸位上發(fā)現(xiàn)2 級損傷較常規(guī)橫軸位多11 例，2 級損傷韌帶的連續(xù)性和完整性存在，韌帶內(nèi)信號增高，斜橫軸位較常規(guī)橫軸位能夠完整顯示韌帶，有利于準確判斷損傷的程度(圖3、圖4)。

ATFL 損傷的常并發(fā)內(nèi)側副韌帶損傷、骨挫傷、脛腓韌帶傷、距骨頂軟骨損傷、肌腱損傷等，最近文獻報道ATFL 損傷合并內(nèi)側三角韌帶損傷2.8% ～40%［10-12］，結果顯示合并內(nèi)側副韌帶達15.6%，脛腓前后韌帶損傷7.3%，文獻報道斜橫軸位能夠很好顯示脛腓前后韌帶［3］，最近有文獻報道在踝關節(jié)3D 的成像顯示正常和踝關節(jié)損傷，3D 可以任意方位常見，利于顯示韌帶的完整解剖走向［13-17］，但是3D 成像需要耗費一定的時間，因此，斜橫軸位不僅能夠清晰完整ATFL，而且能夠顯示內(nèi)側韌帶及其損傷。此外，骨挫傷、關節(jié)腔積液作為間接征象，當其ATFL 損傷時，韌帶的出血與滲出容易進入關節(jié)腔，MRI 表現(xiàn)為關節(jié)腔積液。結合對AFT 完整顯示及韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號影、韌帶變細或增粗、邊緣不規(guī)則等直接征象提高診斷的準確。

總之，斜橫軸位不僅能夠完整顯示ATFL，而且能夠準確進行分級診斷，當臨床高度懷疑ATFL 損傷是，增加斜橫軸位能夠提高診斷ATFL 損傷的敏感性和特異性。

［1］de César PC，Avila EM，de Abreu MR.Comparison of magnetic resonance imaging to physical examination for syndesmotic injury after lateral ankle sprain［J］.Foot Ankle Int，2011，32(12):1110 －1114.

［2］婁鑒娟，王德杭，馮 陽.MRI 上不同角度斜斷面對踝關節(jié)外側韌帶顯示效果的研究［J］.醫(yī)學影像學雜志，2006;16(2):120 －123.

［3］Kim JS，Moon YJ，Choi YS，et al.Usefulness of oblique axial scan in magnetic resonance imaging evaluation of anterior talofibular ligament in ankle sprain［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51(3):288 －292.

［4］Park HJ，Lee SY，Park NH，et al.Usefulness of the oblique coronal plane in ankle MRI of the calcaneofibular ligament［J］.Clin Radiol，2015，70(4):416 －423.

［5］Cardone BW，Erickson SJ，Den Hartog BD，et al.MRI of injury to the lateral collateral ligamentous complex of the ankle［J］.J Comput Assist Tomogr，1993，17(1):102 －107.

［6］Kanamoto T，Shiozaki Y，Tanaka Y，et al.The use of MRI in pre-operative evaluation of anterior talofibular ligament in chronic ankleinsta bility［J］.Bone Joint Res，2014，3(8):241 －245.

［7］Williams G，Widnall J，Evans P，et al.MRI features most often associated with surgically proven tears of the spring ligament complex［J］.Skeletal Radiol，2013，42(7):969 －973.

［8］Roemer FW，Jomaah N，Niu J，et al.Ligamentous injuries and the risk of associated tissue damage in acute ankle sprains in athletes:a cross-sectional MRI study［J］.Am J Sports Med，2014，42(7):1549 －1557.

［9］梁繼軍，袁文昭，廖 海，等.磁共振斜軸位T2WI 在外踝韌帶顯示中的價值［J］.廣西醫(yī)學，2015，37(1):113 －114.

［10］Hermans JJ，Ginai AZ，Wentink N，et al.The additional value of an oblique image plane for MRI of the anterior and posterior distal tibiofibular syndesmosis［J］.SkeletalRadiol，2011，40:75 －83.

［11］Crim J，Longenecker LG.MRI and surgical findings in deltoid ligament tears［J］.AJR Am J Roentgenol，2015，204(1):W63 －69.

［12］Jeong MS，Choi YS，Kim YJ，et al.Deltoid ligament in acute ankleinjury:MR imaging analysis［J］.Skeletal Radiol，2014，43(5):655 －663.

［13］Choo HJ，Lee SJ，Kim DW，et al.Multibanded anterior talofibular ligaments in normal ankles and sprained ankles using 3D isotropic proton density-weighted fast spin-echo MRI sequence［J］.AJR Am J Roentgenol，2014，202(1):W87 －94.

［14］趙文吉，張鑫濤，吳 著，等.三維各向同性磁共振成像分析踝關節(jié)解剖結構［J］.南方醫(yī)科大學學報，2015，35(6):862 －867.

［15］Notohamiprodjo M，Kuschel B，Horng A，et al.3D-MRI of the ankle with optimized 3D － SPACE［J］.Invest Radiol，2012，47(4):231 －239.

［16］Kim HS，Yoon YC，Kwon JW，et al.Qualitative and quantitative assessment of isotropic ankle magnetic resonance imaging:three－dimensional isotropic intermediate－weighted turbo spin echo versus three-dimensional isotropic fast field echo sequences［J］.Korean J Radiol，2012，13:443 －449.

［17］Notohamiprodjo M，Kuschel B，Horng A，et al.3D-MRI of the ankle with optimized 3D－SPACE［J］.Invest Radiol，2012，47:231 －239.