姚 云 常 麗 張才溢 朱相華 梁 田

①中國.江蘇省徐州市東方人民醫(yī)院 221004 ②徐州市中醫(yī)院 E-mail:1596097610@qq.com

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)為心血管疾病中常見病和多發(fā)病。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學由“生物醫(yī)學”模式向“生物－心理－社會”模式的轉變，情緒障礙與冠心病的共病問題得到越來越多的重視。冠心病患者的情緒障礙主要表現(xiàn)為抑郁和焦慮。研究證明，焦慮/抑郁是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，且嚴重影響冠心病的預后［1］。國外研究顯示:冠心病患者抑郁障礙患病率為15%～20%，是普通人的2～4 倍［2-3］。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠狀動脈病變的主要手段，其作為一種不可或缺的血運重建方式，雖然手術創(chuàng)傷較小，但醫(yī)療費用昂貴，存在一定手術風險，以及術后需長期服藥治療，并可能出現(xiàn)術后再狹窄等現(xiàn)象，以致對患者造成沉重的心理壓力，而產(chǎn)生明顯的不良情緒，直接影響手術療效和患者術后生活質量，已經(jīng)引起心血管內科醫(yī)師的高度重視［4-5］。由于冠心病病變的不斷進展，首次手術也許只能處理部分病變，仍然會存在支架內血栓形成、支架再狹窄等情況，一部分患者可能需要再次行冠脈支架術。這部分患者的心理狀況較初次手術，會有較大波動。已有研究表明，心理干預能夠改善冠心病行PCI 術患者的抑郁、焦慮癥狀和臨床療效［6］。但對于再次行PCI 術患者的心理狀況及干預對策的臨床研究較少，本研究將探討心理干預對冠心病再次行PCI 術患者手術成功率、并發(fā)癥、疾病負擔以及生命質量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年5月－2013年5月，選取在徐州市中醫(yī)院心內科進行再次冠脈PCI 術的冠心病住院患者80例。納入標準:①已行冠心病PCI 術，術后大于1月，需要再次行PCI 術的患者;②患者均知情并同意參加本研究。排除標準:①智力障礙，無認知能力;②語言溝通交流障礙，依從性差。③伴有嚴重肝、腎功能障礙。其中心絞痛63例，心肌梗死8例，心力衰竭9例。

把研究對象隨機分成對照組(常規(guī)治療和護理40例)和干預組(在常規(guī)治療和護理的基礎上聯(lián)用專業(yè)心理干預40例)兩組。對照組40例，男26例，女14例;年齡40～79 歲，平均58.2 歲;病程35 天～28年;文化程度:大學6例，中學23例，小學及以下11例;職業(yè):干部14例，職工19例，農(nóng)民7例。干預組40例，男28例，女12例;年齡37～77 歲，平均58.3 歲;病程32 天～30年;文化程度:大學6例，中學24例，小學及以下10例;職業(yè)，干部14例，職工19例，農(nóng)民7例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、職業(yè)和介入方式均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 心理干預措施 先由經(jīng)驗豐富的心臟介入專家、心理專家聯(lián)合研討方案，對護師進行專職培訓，護師對患者術前進行心理干預20～30min，每周4～5 次，共3 周。內容包括:①掌握患者基本情況:特別是上次PCI 術的原因、術后效果、患者的精神狀態(tài)，再次手術的原因、目的、預期目標，收集病人資料，熟悉病程病情，了解病人的家庭情況、生活習慣、心理狀況以及對疾病的認知和健康意識，建立患者詳細的心理護理檔案;②強化冠心病PCI 術健康宣教:由于患者已經(jīng)實施了PCI 術，基本知識已了解，但仍要強化，利用圖片、錄像、講課、黑板報、小冊子等進行集體和個別健康心理宣教;③個別心理指導:主要針對上次手術情況，及再次手術的必要性，對其病情進行選擇性地講解，針對患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，及時采取疏導、支持和幫助等措施，鼓勵宣泄，適當引導，以緩解其負性情緒;④繼續(xù)采用減輕冠心病患者心理壓力和緩解情緒的訓練療法:如:a.支持療法;b.行為療法，暗示療法;c.輕音樂療法;⑤鼓勵建立良好的家庭治療環(huán)境:通過適當?shù)慕涣骱蜏贤?，使家庭成員能夠共同關心、支持患者，幫助建立健康的生活模式，促進患者和家庭之間營造出一種新的有利于康復的“心理環(huán)境”;⑥介入手術患者圍手術期的心理干預:根據(jù)患者性格特點，有針對性地進行全程心理護理，使患者減輕或消除負性情緒，最大程度地配合醫(yī)務人員，保證介入的順利和成功。a.術前:耐心傾聽患者提出的疑問，并給予科學合理的解釋，使患者能夠以穩(wěn)定的心態(tài)接受手術。b.術中:使用尊重親切的稱呼、熱情回答患者提出的問題，保證手術環(huán)境安靜，器械輕拿輕放，不出現(xiàn)負性言語，以免加重患者的焦慮。c.術后:回病房后選擇恰當時機告知患者介入手術情況，重視常規(guī)護理，同時加強心理干預。經(jīng)常巡視病房，觀察穿刺傷口有無出血、血腫，觀察穿刺側肢體感覺、活動及皮膚顏色、溫度，觀察足背動脈波動情況，及時疏導患者的不良情緒，做好安慰解釋，增強其康復的信心。d.出院健康心理指導:針對患者的具體情況，交代復查時間及體力活動方式及注意事項，指導其合理飲食和用藥。在全程心理干預過程中，護理人員應做到嫻熟掌握專業(yè)知識，工作有條不紊，富于同情心和耐心，對病人起到正性的心理暗示作用，有利于心理干預的進行［7］。

1.2.2 評價指標及工具 ①世界衛(wèi)生組織生存質量簡表(WHOQOL－BREF)［8］:由世界衛(wèi)生組織編制，方積乾翻譯，用于測量與個體健康有關的生存質量，包含對生理領域(PHYS)、心理領域(PSYCH)、社會關系領域(SOCIL)和環(huán)境領域(ENVIR)4 個領域的質量評估。有29 個條目，每個條目采用“1～5”分5 級評分，最后換算成標準分，得分越高，說明生命質量越好。該量表具有較好的信效度和反應度;②焦慮自評量表(SAS)［9］、抑郁自評量表(SDS)［9］;③社會支持量表［9］:由肖水源編制，共有10 個條目，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3 個維度;④臨床資料調查表:包括患者的一般資料、冠狀動脈造影結果、PCI 術中情況、手術并發(fā)癥及隨訪患者術后3月內合并癥控制情況和臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥包括急性血管閉塞、心律失常、周圍血管并發(fā)癥及血管迷走神經(jīng)反射。

1.3 統(tǒng)計處理

2 結 果

研究發(fā)現(xiàn)，再次行PCI 術患者的心理狀況較首次行PCI 術患者有較大的區(qū)別。首次患者主要擔心手術的風險、成功率、并發(fā)癥、費用;再次PCI 手術患者主要考慮原支架狀況、以后是否仍要再次手術、能否徹底治療、上次并發(fā)癥是否再次發(fā)生、費用等。再次手術患者干預前的焦慮和抑郁傾向均較首次PCI加重。

2.1 兩組患者心理干預前后抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)比較

干預前兩組患者SAS 和SDS 的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，表明干預前兩組患者焦慮與抑郁的程度無差異。行心理干預后再次評定結果顯示，兩組SAS、SDS 評分均下降，SAS 評分干預組低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，SDS 評分干預組低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，表明心理干預能明顯地緩解再次PCI 患者伴隨的焦慮、抑郁癥狀。

表1 兩組患者心理干預前后焦慮、抑郁程度比較(n=40，±s)

表1 兩組患者心理干預前后焦慮、抑郁程度比較(n=40，±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

組 別 干預前干預后SAS SDS干預組SAS SDS 52.5±7.37 46.3±5.71 25.2±5.30 18.6±7.80對照組51.6±7.98 48.5±5.80 38.2±6.21 13.4±9.10 t 0.524 1.492 10.071＊＊ 2.744＊＊

表2 兩組患者手術成功率和并發(fā)癥的比較(n=40)

2.2 心理干預對手術成功率及并發(fā)癥的影響

干預組患者的手術成功率100%，對照組患者的手術成功率97.5%，其中1例手術操作不成功，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.012，P ＞0.05)。干預組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(10%)低于對照組(27.5%)，具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.168，P ＜0.01)。

2.3 心理干預對兩組患者生命質量比較

兩組患者的各領域生命質量的得分，干預組患者均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者干預前后WHOQOL－BREF 得分比較(n=40，±s)

表3 兩組患者干預前后WHOQOL－BREF 得分比較(n=40，±s)

干預前干預后組 別 生理領域 心理領域 社會關系領域 環(huán)境領域 生理領域 心理領域 社會關系領域 環(huán)境領域對照組 63.12±7.33 60.58±6.45 59.46±4.17 61.68±3.22 65.17±3.34 62.43±4.78 65.78±4.34 70.27±2.61干預組 63.21±6.89 60.73±5.48 60.32±4.25 62.23±4.64 77.26±5.45 77.28±5.19 80.64±3.69 81.26±3.45 t 0.056 0.112 0.913 0.615 11.961＊＊ 13.310＊＊ 16.501＊＊ 16.074＊＊

3 討 論

隨著醫(yī)學模式由單純的生物醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉變，人們對于心理問題在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中作用的認識逐漸深入。冠心病患者面對自身疾病的嚴重性、醫(yī)務人員的態(tài)度和監(jiān)護設備、冠心病PCI 術時，往往出現(xiàn)負面情緒，產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀［10-11］。急性心肌梗死后，42%左右的患者并發(fā)抑郁癥狀，造成患者治療難度更大，再梗死率明顯升高、心臟病病死率和總病死率均增加，可能機制為冠狀動脈和腦動脈硬化、血氧含量下降、心臟栓子容易導致腦部慢性缺氧，而引發(fā)精神癥狀。焦慮、恐懼、抑郁也是手術患者普遍存在的心理狀態(tài)［12］，當病情需要再次PCI 術時，負性情緒更會加重。李富軍等研究提示焦慮抑郁狀態(tài)增加了冠心病介入治療術后患者心血管事件的發(fā)生，是不同于吸煙、高血壓、糖尿病的另一個獨立危險因素［13］。本研究顯示，冠心病再次PCI 術患者的心理狀況較首次PCI 術，發(fā)生了明顯的變化，主要集中在以下幾個方面:①病情再次加重者懷疑PCI 術的效果，是否仍要再次手術，支架質量，擔心無休止的手術;②懷疑原手術醫(yī)師的技術，想更換術者;③原手術療效較好患者再次手術處理其他病變者，求全求美，要求徹底治療，處理所有病變;④部分患者對治療喪失信心;⑤原有并發(fā)癥患者擔心再次并發(fā)癥;⑥原手術順利者過于輕視手術注意事項;⑦再次手術的經(jīng)濟負擔加重;⑧首次術后生活方式特別是飲食習慣、煙酒嗜好等未發(fā)生根本改變。

現(xiàn)在新的生物－心理－社會醫(yī)學模式實踐認為;心理干預治療是與臨床藥物治療、手術治療、物理治療等3種治療并列的第4種治療手段。因此對冠心病再次PCI 術患者同樣需要術前術后專業(yè)的綜合心理干預，通過幫助患者正確認識自己的疾病，全面了解PCI 術的目的、方法、效果、副作用以及接受PCI 手術治療的必要性等方面的知識，消除負性情緒，樹立治療信心，能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，并對保證再次手術的順利開展具有重要意義［14］。本研究結果表明，干預組患者的手術成功率與對照組患者沒有明顯差異，但干預組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明心理干預雖然對冠心病患者的PCI 術成功率沒有明顯的影響，但能夠降低PCI術的并發(fā)癥，這可能是因為:焦慮、抑郁和恐懼等負性情緒可造成軀體生理機能失調，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，進而刺激血小板功能，破壞血管內皮功能，觸發(fā)心肌缺血，從而誘發(fā)心律失常［15］，而心理干預能夠明顯改善冠心病行PCI 術患者的抑郁、焦慮癥狀，調節(jié)生理機能失調，從而減輕心律失常、迷走神經(jīng)反射和血管局部反應。

在前期研究中我們發(fā)現(xiàn)，心理干預不僅能夠改善冠心病行PCI 術患者的焦慮抑郁癥狀，還能夠改善臨床療效和生命質量［2］。生命質量又稱生活質量，其評價內容包括生理領域、心理領域、社會關系領域和環(huán)境領域等4 個方面。李方江等實踐表明，在臨床治療護理中，對患者負性情緒實施綜合性心理干預治療，可使患者的軀體功能和生活質量都有明顯的提高，而且使其他危險因素的嚴重性明顯降低［5］。周麗華等也發(fā)現(xiàn)心理干預能夠改善冠心病PCI 術患者的精神、社會方面的生命質量。但是可能由于使用工具的差異，其沒有發(fā)現(xiàn)心理干預對環(huán)境領域等的作用，也未考慮經(jīng)濟文化、性格和社會家庭支持的混雜影響［16］。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)冠心病再次PCI 術后兩組患者的生命質量分數(shù)均增加，但心理干預組生命質量總分顯著高于對照組，說明心理干預能夠明顯改善冠心病再次PCI 術患者的生命質量，因此提示冠心病再次PCI 術患者仍需要專業(yè)全面的心理護理。本研究結果提示，冠心病再次PCI 術患者合并較嚴重的焦慮、抑郁等精神癥狀，這些精神癥狀會造成其心理、生理功能更加失調，并進一步影響其臨床療效、術后康復和生命質量，而再次PCI 圍手術期的心理干預則能夠提高患者的各種生命質量指標，全面地改善其生命質量，尤其是心理領域的生命質量。而良好的社會和家庭支持系統(tǒng)更有助于患者生命質量的改善。因此專業(yè)的心理干預能夠通過改善患者的精神癥狀、應對能力、自我體驗和評價，促進心理、生理功能的恢復，從而改善PCI 的臨床療效，減少并發(fā)癥，提高患者的生命質量。

［1］Mallik S，Krumholz H M，Lin Z Q.Patients with depressive symptoms have lower health status benefits after coronary artery bypass surgery［J］.Circulation，2005，111 (3 ):271-277

［2］Holt－ lunstad J，Birmingham W，Jones B Q.Is there something unique about marriage.The relative impact of marital status，relationship quality.and network social support on ambulatory blood pressure and mental health［J］.Ann Behav Med，2008，35(2):239-244

［3］Chaput J P，Arguin H，Gagnon C，et a1.Increase in depression symptoms with weight loss:Association with glucose homeostasis and thyroid function［J］.Appl Physiol Nutr Metab，2008，33(1):86-92

［4］荊麗敏，金海英，嚴蓮珍，等.心理干預對冠心病介入治療圍手術期焦慮抑郁情緒障礙的影響.［J］.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2011，6(6):537-539

［5］李方江，李清，張強.冠心病患者介入治療前后焦慮抑郁障礙的心理干預與評價［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(4):387-389

［6］常麗，姚云，孫慧.心理干預緩解冠心病病人焦慮、抑郁癥狀的效果觀察［J］.護理研究，2010，24(11):3025-3027

［7］姚云，常麗，朱相華，等.心理干預對冠心病PCI 術后病人生命質量的影響［J］.護理研究，2013，27(1):135-137

［8］張作記.行為醫(yī)學量表手冊［M］.北京:中國醫(yī)學會電子音像出版社，2005:77-83

［9］王向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:127，194-197，235-238

［10］Mikosch P，Hadrawa－T，Laubreiter K，et al.Effectiveness of respiratory－sinus sinus－arrhythmia biofeedback on state－anxiety inpatients undergoing coronary angiography［J］.J Adv Nurs，2010，66(5):1101-1110

［11］毛慶娟，張富，熊愛蓮，等.心理護理配合藥物治療冠心病后抑郁對照研究［J］.中國健康心理學雜志，2010，18(1):20-21

［12］Ronis D L，Duffy S A，F(xiàn)owler K E，et a1.Changes in quality of life over l year in patients with head and neck cancer［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134(3):241-248

［13］李富軍，李楊，王立新，等.焦慮抑郁狀態(tài)對冠心病介入治療患者預后的影響［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(8):1171-1172

［14］徐宏.冠脈支架手術前后的心理干預對冠心病患者療效的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(3):483-484

［15］張澤萍，李艷紅，張存良.60例冠心病患者心理狀態(tài)分析［J］.中國健康心理學雜志，2001，9(4):306-307

［16］周麗華，李遠珍，葉美娟.心理干預對冠心病行PCI 術患者生存質量的影響［J］.皖南醫(yī)學院學報，2009，28(2):148-150