韋娜，魏來(lái)，余嫻，匡扶，王娜，冉婭娟，李頔，劉蕊，杜青青，趙春景，錢(qián)妍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400010)

比阿培南(biapenem)是由日本美國(guó)氰胺公司和Lederle公司最初開(kāi)發(fā)的一種新型注射用β-甲基碳青霉烯類(lèi)抗生素，對(duì)革蘭陰性菌(包括耐藥的綠膿桿菌)、革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌等均具有較強(qiáng)的抗菌活性;其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;與其他已上市的碳青霉烯類(lèi)相比，比阿培南的腎毒性幾乎為零，能單獨(dú)給藥;比阿培南無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，能用于治療細(xì)菌性腦膜炎;臨床適用于治療慢支炎繼發(fā)感染、肺炎、肺化膿癥、腎盂腎炎、復(fù)雜性膀胱炎、腹膜炎及子宮附件炎;是治療重癥感染新的一線(xiàn)藥物［1－3］。

近年來(lái)，隨著細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，耐藥菌株不斷增多，特別是革蘭陰性菌的多重耐藥已嚴(yán)重威脅著全球公共健康［4］。隨著比阿培南在臨床上使用越來(lái)越多，合理規(guī)范使用該藥物能有效控制細(xì)菌耐藥性的增加，為了解比阿培南的使用情況，作者采用回顧性研究方法，查閱患者病歷，利用DUE模式對(duì)醫(yī)院2014年住院患者應(yīng)用比阿培南的病例進(jìn)行了合理性和規(guī)范性分析，為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)回顧性抽查2013年1月至2014年12月住院患者使用比阿培南病例332份。

表1 比阿培南藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng):辦法)、《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng):方案)、衛(wèi)生部2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、比阿培南藥品書(shū)說(shuō)明以及有關(guān)文獻(xiàn)，以WHO的DUE標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)［5］，組織院內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)專(zhuān)家，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定比阿培南DUE標(biāo)準(zhǔn)。從特殊使用級(jí)抗菌藥物管理(微生物送檢率、會(huì)診流程、醫(yī)師處方權(quán)限)、用藥指征、用藥過(guò)程(用法、用量、療程、聯(lián)合用藥、藥物相互作用、ADR、療效監(jiān)測(cè))、治療結(jié)果進(jìn)行分析。比阿培南DUE標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 病歷資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

納入病例332份，其中男121例，女211例;年齡6～96歲，平均(59.5±15.7)歲;用藥天數(shù)為 1～28 d，平均(8.15 ±2.35)d?；颊咦≡汗采婕?1 個(gè)臨床科室，其中外科有30例，內(nèi)科有292例。比阿培南臨床使用評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 比阿培南臨床使用評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 特殊使用級(jí)抗菌藥物管理

(1)送檢率:比阿培南屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物。(方案)中規(guī)定“接特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物送檢率不低于80%”，實(shí)際臨床微生物送檢率為82.2%，符合要求;(2)會(huì)診和病程記錄情況:根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，使用比阿培南必須請(qǐng)?zhí)厥馐褂眉?jí)藥物會(huì)診授權(quán)專(zhuān)家小組成員會(huì)診或查房后，在病歷中有相應(yīng)會(huì)診/遠(yuǎn)程授權(quán)記錄或查房記錄，實(shí)際會(huì)診流程符合率51.3%、病程記錄符合率83.4%，未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值;(3)使用權(quán)限:(辦法)中規(guī)定“具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24 h內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)”。實(shí)際處方權(quán)限符合率97.3%，仍有部分醫(yī)生有越權(quán)使用的情況、違反了有關(guān)規(guī)定。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)

培養(yǎng)結(jié)果顯示，標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率為:25.64%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的53.1%［6］。細(xì)菌檢出率大小排序?yàn)?大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝桿菌、真菌等，與黃義山［7］報(bào)道的基本一致。

2.4 用藥指征

遴選藥物不適宜有6例，實(shí)際目標(biāo)值為98.2%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。主要問(wèn)題是:遴選藥物不適宜、禁忌癥妊娠期使用、更換使用比阿培南存在一定的盲目性或隨意性。

2.5 聯(lián)合用藥

聯(lián)合使用抗菌藥物54例，其中聯(lián)合使用不適當(dāng)7例。聯(lián)合使用較多抗菌藥物主要為:糖肽類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、抗真菌藥物。不合理聯(lián)合7例中均是與硝咪唑類(lèi)(奧硝唑、甲硝唑)聯(lián)用。比阿培南具有較強(qiáng)抗厭氧菌作用，聯(lián)用使用為重復(fù)用藥。

2.6 用藥過(guò)程

(1)用法和用量均符合要求;(2)有1例用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng):診斷為“慢性阻塞性肺病急性加重”患者使用比阿培南抗感染治療28 d。比阿培南說(shuō)明書(shū)上的療程一般為7～14 d，少數(shù)病例4～6 d或16～21 d;(3)322例病例中，僅1份發(fā)生不良反應(yīng)，為一般不良反應(yīng)蕁麻疹，未發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng);(4)用藥過(guò)程中療效監(jiān)測(cè):65例不符合要求，符合率為80.4%。

2.7 治療結(jié)果

有效率為78.6%，低于預(yù)期目標(biāo)值80%，這可能與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，使臨床在使用比阿培南時(shí)缺乏藥敏結(jié)果指導(dǎo)有關(guān)。這也是盲目性使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥原因之一。

3 討論

DUE是1987年美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(American Society of Hospital Pharmacists，ASHP)在藥物利用評(píng)估(Drug Utilization Review，DUR)基礎(chǔ)上提出的概念［8］。DUE是指根據(jù)系統(tǒng)的理論，綜合性評(píng)價(jià)醫(yī)院的整個(gè)藥物利用過(guò)程(包括疾病診斷，藥物選擇、給藥途徑、劑量、療程，藥物相互作用和用藥療效)，以確保合理、安全和有效地使用藥物［9］。在國(guó)外，DUE是保證藥物正確并有效使用的重要程序，最新一項(xiàng)研究綜合評(píng)價(jià)歐洲25個(gè)國(guó)家使用DUE進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)的情況，結(jié)果表明使用DUE進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)的醫(yī)院，其藥物臨床應(yīng)用的合理性和安全性有所提高［10］。DUE在我國(guó)尚處探索階段，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的DUE研究也較少［11］。本研究制定的比阿培南臨床使用DUE標(biāo)準(zhǔn)，從比阿培南使用管理到用藥指征、用藥過(guò)程、用藥效果四個(gè)方面進(jìn)行全部評(píng)價(jià)。結(jié)果比阿培南在臨床應(yīng)用過(guò)程中在以下幾方面做的較好:(1)使用比阿培南前微生物送檢率達(dá)到(方案)的要求80%(82.2%)，用藥指征符合率較高(98.2%);(2)比阿培南的溶媒選擇、給藥途徑、給藥方式及使用劑量均100%符合標(biāo)準(zhǔn);(3)藥物相互作用均符合標(biāo)準(zhǔn)［12－13］;(4)在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，僅1例發(fā)生蕁麻疹應(yīng)不良發(fā)應(yīng)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但仍存在一些問(wèn)題需要改進(jìn):(1)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低(25.64%)，臨床上需提高采集標(biāo)本的質(zhì)量;(2)會(huì)診流程符合率(51.3%)、病程記錄符合率(83.4%)與處方權(quán)限符合率(97.3%)均較低，有部分醫(yī)生有越權(quán)使用的情況，易造成臨床上盲目的經(jīng)驗(yàn)性用藥，需加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理。(3)治療效果較低(78.6%)，這與缺乏會(huì)診流程、病程記錄與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低有關(guān)。

綜上所述，利用DUE標(biāo)準(zhǔn)模式，評(píng)價(jià)比阿培南臨床的使用情況，可發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和不足，對(duì)規(guī)范用藥行為和促進(jìn)合理用藥具有較好的指導(dǎo)意義。DUE標(biāo)準(zhǔn)為現(xiàn)階段用藥模式，同時(shí)，DUE標(biāo)準(zhǔn)可作為臨床藥師的一個(gè)良好工具。通過(guò)比阿培南臨床使用DUE標(biāo)準(zhǔn)，最終達(dá)到改善病人治療質(zhì)量的目的。比阿培南DUE標(biāo)準(zhǔn)，具有可操作性、實(shí)用性，對(duì)臨床合理使用比阿培南具有一定促進(jìn)作用。

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