黃晉熙，楊鐵軍，王程虎，周一，陳小兵，原偉偉

[鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）1.普外科；2.泌尿外科；3.麻醉科；4.腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州450003]

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，大多數(shù)患者在就診時就已診斷為進展期。作為胃癌綜合治療的一種方法，新輔助化療（neoadjuvant chemotheraphy，NAD）已得到越來越多的關(guān)注。進展期胃癌患者在就診時一般合并有低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀況，給予營養(yǎng)支持已成為共識。但在NAD時給予個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EA）后，胃癌患者腫瘤細(xì)胞的增殖活性是否變化，是本研究探討的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月-2012年10月之間在普外科治療的進展期胃癌患者，按NRS2002評價系統(tǒng)評分，總分≥3分的共66人，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分成3組：①對照組（n=22），為確診后直接手術(shù)；②單純NAD組（n=20），為NAD后直接手術(shù)；③NAD+EA組（n=24），為在行術(shù)前NAD的同時加用EA支持。所有入組患者術(shù)前均有內(nèi)鏡活檢病理，并將活檢標(biāo)本及術(shù)后標(biāo)本存液氮備用。三組患者的性別、年齡、病理類型以及TNM分期等基本資料見表1。

表1 66例胃癌患者的一般臨床特征

1.2 化療方法

采用多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑及卡培他濱方案：第1天靜脈滴注奧沙利鉑130mg/m2；1～14 d，每天分2次口服卡培他濱1 000mg/m2。每3周1個療程，進行2個療程后行手術(shù)治療。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)

NAD+EA組的腸內(nèi)營養(yǎng)采用高脂肪、低糖類、含ω-3脂肪酸的營養(yǎng)制劑。保證熱量供給為62.76～83.68 kJ/（kg·d）。對照組及單純化療組自然進食。

1.4 實驗方法

手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本迅速進行液氮冷凍并保存在液氮罐中。具體步驟為：將液氮凍存的組織搗碎后加入放有酶溶液的EP管進行消化，溶液作用20～30min并不斷震蕩EP管，使酶與組織充分接觸。然后收集細(xì)胞并制備單細(xì)胞懸液進行熒光染色后，立即用Beckman Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀（美國COULTER公司）檢測。檢測參數(shù)采用DNA非整倍體腫瘤DI值，S期SPF值，S+G2+M期PI值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，年齡、DI、SPF等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較應(yīng)用重復(fù)測量資料t檢驗，組間比較應(yīng)用兩樣本均數(shù)的t檢驗；病理類型、TNM分期等計數(shù)資料采用χ2檢驗。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后組內(nèi)比較

NAD組治療后SPF值及PI值較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），DI指數(shù)治療前后無明顯差異（P>0.05）；EA+NAD組治療后SPF，PI及DI值均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 各組患者細(xì)胞DNA倍體分析 （±s）

表2 各組患者細(xì)胞DNA倍體分析 （±s）

注：1）腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合新輔助化療組治療后DI值、SPF值與對照組或單純化療組比較，P<0.05；2）腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合新輔助化療組治療后PI值與單純化療組比較，P>0.05

分組對照組DI SPF/% PI/%1.207±0.175 1.234±0.161 t值P值治療前治療后23.95±10.00 21.81±8.64-1.275 0.216 27.41±3.93 27.14±3.64 1.562 0.133 2.001 0.058 NAD組治療前治療后t值1.269±0.170 1.265±0.158 0.133 26.81±2.88 29.55±2.36 24.15±2.69 6.178 26.47±2.35 7.846 P值EA+NAD 0.896 0.000 0.000 1.316±0.187 1.131±0.0751）t值P值治療前治療后28.18±2.69 22.89±2.081）4.687 0.000 30.56±2.13 26.59±2.012）10.56 0.000 8.423 0.000

2.2 治療后組間比較

EA+NAD組治療后SPF，DI值與NAD組和對照組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PI值與NAD組和對照組比較無明顯差別（P>0.05）。詳見表2。

附圖 DNA倍體直方圖

3 討論

一般情況下，在細(xì)胞分裂的不同時期，細(xì)胞核內(nèi)染色質(zhì)拷貝數(shù)呈現(xiàn)不同的周期性的變化。當(dāng)DNA含量發(fā)生微小的異常變化時，就有可能導(dǎo)致惡性腫瘤。DNA指數(shù)（DNA index，DI）是腫瘤樣本G0/G1期細(xì)胞熒光值的強度與正常人二倍體G0/G1期的熒光強度的比值（見附圖）。DI為1意味著二倍體，四倍體細(xì)胞的DI為2，亞二倍體細(xì)胞的DI<1，而超二倍體細(xì)胞的DI>1。在二倍體和四倍體之外的統(tǒng)稱為異倍體。既往已有文獻報道[1]，患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞DNA拷貝數(shù)與患者治療反應(yīng)率和預(yù)期生存期等預(yù)后指標(biāo)存在顯著相關(guān)性。另外，S期細(xì)胞和腫瘤的體積、病理分化程度以及轉(zhuǎn)移情況存在相關(guān)性，S期細(xì)胞所占比例比反映了細(xì)胞的增殖狀態(tài)[2]。

進展期胃癌患者常存在營養(yǎng)不良，若不予糾正，將影響手術(shù)的耐受能力及腫瘤綜合治療的整體效果和預(yù)后[3]，而此時給予患者EA更符合生理，更容易被患者所接受[4]。但單純給予營養(yǎng)支持可能刺激胃癌細(xì)胞的增殖[5]。從而增加胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

NAD作為進展期胃癌綜合治療的一部分，在延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量方面有重要的意義。但化療藥物會使部分患者出現(xiàn)不同程度的消化道不良反應(yīng)，甚至進一步影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而增加手術(shù)風(fēng)險和提高手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。

NAD聯(lián)合EA支持將彌補兩者的缺點，且營養(yǎng)支持可以干擾腫瘤細(xì)胞的增殖周期，使大量G0期細(xì)胞進入增殖期，從而提高化療藥物對增殖期腫瘤細(xì)胞的殺傷效果[8]。

本研究結(jié)果提示：單純使用“奧沙利鉑聯(lián)合希羅達”為方案行術(shù)前NAD后，SPF和PI值明顯下降，表明化療有效，但DI值無明顯變化，提示休眠期腫瘤細(xì)胞未減少，術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險。而NAD結(jié)合EA支持組，DI、SPF及PI值進一步下降，表明加用EA后，腫瘤的增殖活性下降，從而使更多的腫瘤細(xì)胞被化療藥物殺死，提高了化療有效率。

[1]DANESII DT,SPANO M,FABIANO A,et a1.Flow cytometric DNA ploidy,p53,PCNA,and C-erbB-2 protein expressions as predictors of survival in surgically reseeted gastric cancer patients[J].Cytometry,2000,42(1):27-34.

[2]張景芳,張原平,郝風(fēng)云,等.胃癌DNA倍體分析及其TIMP-2和E-cadherin在胃癌中的表達[J].中國病理生理雜志,2006,22(7):1353-1358.

[3]ARENDS J,BODOKY G,BOZZETTI F,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:non-surgical oncology[J].Clin Nutr,2007,26(1):161-162.

[4]黎介壽.腫瘤營養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(1):1-2.

[5]RIVADENEIRA DE,EVOY D,FAHEY T J,et al.Nutrional support of the cancer patient[J].CA Cancer J Clin,1998,48(2):69-80.

[6]范朝剛,李國力,王緒林,等.輔助性營養(yǎng)支持對胃癌致消化道梗阻病人新輔助化療的作用[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng),2008,15(4):232-223.

[7]DEWYS WD,BEGG C,LAVIN PT,et al.Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients[J].Am J Med,1980,69(3):491-497.

[8]李樂平,靖昌慶,劉洪俊,等.新輔助化療聯(lián)合腸外營養(yǎng)對胃癌細(xì)胞增殖活性的影響[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14(2):100-103.