試述葉天士的辨體施治觀

★　鄭春素　(福建中醫(yī)藥大學(xué)　福州 350108)

試述葉天士的辨體施治觀

★鄭春素(福建中醫(yī)藥大學(xué)福州 350108)

摘要：辨體施治是因人制宜的具體實(shí)踐，體現(xiàn)“治病求本”的原則。“溫?zé)岽髱煛比~天士十分重視辨體施治，在其《溫?zé)嵴摗?、《臨證指南醫(yī)案》等著作中可窺見一斑，筆者試從葉天士在溫?zé)犷悳夭∨c濕熱類溫病中對(duì)不同體質(zhì)的患者的辨識(shí)與防治，從體質(zhì)與發(fā)病、體質(zhì)與誘發(fā)因素、體質(zhì)與診斷、體質(zhì)與防治等方面探討葉氏的辨體施治觀。

關(guān)鍵詞：葉天士；體質(zhì)；辨體施治；學(xué)術(shù)探討

體質(zhì)是人體的客觀生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[1]。體質(zhì)是影響疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的重要因素，在某種程度上決定著個(gè)體對(duì)疾病的易感性。疾病的發(fā)生與體質(zhì)關(guān)系密切，通過體質(zhì)辨識(shí)，可以降低疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，控制疾病的進(jìn)展。辨體施治是因人制宜的具體實(shí)踐，體現(xiàn)“治病求本”的原則?！皽?zé)岽髱煛比~天士十分重視辨體施治，在其《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》等著作中可窺見一斑，筆者試從葉天士在溫?zé)犷悳夭∨c濕熱類溫病中對(duì)不同體質(zhì)的患者的辨識(shí)與防治，探討葉氏的辨體施治觀。

1體質(zhì)與發(fā)病

個(gè)體不同，體質(zhì)也有所差異，如《內(nèi)經(jīng)》所說“人之生也，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說到：“平素體質(zhì)，不可不論”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)的重要性。病隨體異，體質(zhì)對(duì)人體是否發(fā)病起著重要作用，如《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴っ}要精微》曰：“察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱之盛衰……決死生之分。”《靈樞陰陽·二十五人》謂：“審察其形氣有余不足……以知逆順矣?！睖夭“凑詹∫虻男再|(zhì)分為溫?zé)犷惻c濕熱類兩大類，不同體質(zhì)的人，對(duì)溫病發(fā)為純熱兼濕或純熱具有傾向性。如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f:“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合?！本菩孕翢岫酀瘢云剿厥染?，豪飲無度的人，往往損傷脾胃，使脾胃升降失司而致濕濁內(nèi)蘊(yùn)。內(nèi)有里濕，外又復(fù)感濕熱邪氣，內(nèi)外相合，發(fā)為濕熱病?？梢?，濕溫的發(fā)病與患者里濕素盛的體質(zhì)息息相關(guān)。由此推而廣之，凡是飲食不節(jié)，過食生冷，肥甘油膩、粘硬的人，一般多見脾胃失調(diào)而濕濁內(nèi)困體質(zhì)，多發(fā)濕熱病。濕熱病的病變部位，從總體來看雖然多以脾胃為中心，但是由于病人素體陽氣盛衰的不同，表現(xiàn)的濕熱孰輕孰重又有所差異。胃為陽土，主腐熟水谷，以陽氣為用，故陽盛體質(zhì)的人多呈陽盛胃熱，在濕熱病中往往以熱盛為主而呈現(xiàn)出熱重于濕，即葉天士所謂“在陽旺之軀，胃濕恒多”。脾為陰土，主運(yùn)化水谷與水濕，陰盛體質(zhì)的人多呈脾陽不足，濕邪停聚，所以在濕熱病中往往以濕盛為主而呈現(xiàn)出濕重于熱，即葉天士所說的“在陰盛之體，脾濕亦不少”。陰虛體質(zhì)的人，感邪后更易從熱而化，如《臨證指南醫(yī)案》所載：“沈，五六，色蒼形瘦，木火體質(zhì)，身心過動(dòng)，皆主火化，梁，木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰?！比~氏用“色蒼”“木火體質(zhì)”說明陰虛之人易從熱化，發(fā)為溫?zé)岵　?/p>

2體質(zhì)與誘發(fā)因素

葉天士不僅重視體質(zhì)與發(fā)病的關(guān)系，而且認(rèn)為臨證須掌握影響體質(zhì)的因素。對(duì)陽氣虧虛體質(zhì)的影響因素，葉氏提出有“勞力傷陽”“勞倦傷陽”“勞力動(dòng)傷陽氣”“奔走之勞，最傷陽氣”“勞則形體震動(dòng)，陽氣先傷”“勞傷陽氣，不肯復(fù)元”“理煩治劇，曲運(yùn)神機(jī)，都是傷陽之助”等等。同時(shí)，對(duì)于病變過程中易導(dǎo)致氣、營損傷的因素，葉氏也多有論述。如《臨證指南醫(yī)案》記載：“館課誦讀，動(dòng)心耗氣。凡心營肺衛(wèi)受傷，上病延中，必漸減食。平昔嗜飲，胃熱遺肺。誦讀身靜心動(dòng)，最易耗氣損營。葛，三八……平昔酒肉助熱動(dòng)風(fēng)為病，病成反聚于清空之絡(luò)。醫(yī)藥之治痰治火，直走腸胃，是以久進(jìn)多投無效。風(fēng)溫化燥。邱，向來陽氣不充，得溫補(bǔ)每每奏效。近因勞煩，令陽氣弛張，致風(fēng)溫過肺衛(wèi)以擾心營。凡憂愁思慮之內(nèi)傷不足，必先上損心肺。心主營，肺主衛(wèi)，二氣既虧，不耐煩勞，易于受邪。”以上種種，葉天士論及飲食、勞力、誦讀等諸多因素均可影響患者體質(zhì)。

3體質(zhì)與診斷

《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡論病先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也?！睆?qiáng)調(diào)從體形、面色、舌色、脈象等方面可辨識(shí)患者的個(gè)體差異。從形體和面色上，葉氏提出“楊，二四，形瘦色蒼，體質(zhì)偏熱，而五液不充”，“面色蒼者，須要顧其津液”。面色蒼者，是素體陰虛火旺的表現(xiàn)。因?yàn)殛幪摶鹜蛱澭獫?，所以面色青暗晦滯。除了形體和面色，葉天士亦十分重視舌診對(duì)體質(zhì)的判斷，如《溫?zé)嵴摗?“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌”，“其有雖絳而不鮮，干枯而萎，腎陰涸也，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗捫之濕?！北砻鞑煌w質(zhì)的人，可通過舌象來判斷。舌象的不同，也預(yù)示著體質(zhì)的差異，用藥當(dāng)有所區(qū)別，如《溫?zé)嵴摗匪觯骸盎螯S或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之，或白不燥、或黃白相兼或灰白、不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解里先結(jié)者或邪郁未伸或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄、宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏寇橘桔等，是輕苦微辛，俱流動(dòng)之品可耳?！背送ㄟ^舌辨別體質(zhì)，葉氏也通過脈來辨識(shí)，如《臨證指南醫(yī)案》記載：“脈澀，體質(zhì)陰虧偏熱。張，二九，脈小弱，是陽虛體質(zhì)。素有痰飲，陽氣已微。孫，四二，形軀豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質(zhì)。”

4體質(zhì)與防治

體有所異，治則迥別。治療濕熱類溫病，當(dāng)以清熱祛濕為大法，但祛邪必須顧及其虛，要結(jié)合患者的體質(zhì)類型，掌握清熱祛濕之法分寸。如體豐面白之人，大多陽氣不足，遭受濕邪入侵發(fā)為濕熱病后，要注意顧護(hù)陽氣，應(yīng)用寒涼之品需適可而止，用至邪熱漸退，就不可過用，否則可能使?jié)駸岵年幓D(zhuǎn)為寒濕病，甚至造成邪去陽氣衰亡的不良后果，即葉天士所說“面色白者，須要顧其陽氣”，“法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄”。在臨床治療中若忽視了陽虛體質(zhì)，會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生不良的影響?！杜R證指南醫(yī)案》載：“飲酒少谷，中氣先虛，酒力溫散助熱，絡(luò)血隨熱氣以上沸。血止之后，頓然食減脘痞，顯是中氣已困敗。靜坐稍舒，煩言咳急。當(dāng)以調(diào)中為急，若見血見咳，即投寒涼，清陽愈傷，日就敗壞矣。雖酒客忌甘，然救其苦寒藥傷，勿拘此例。平，酒客脾胃陽微，下午陰氣漸漫，脘中微痛，不饑。服苦降重墜辛燥愈加不適者，清陽再受傷觸也。宗仲景圣訓(xùn)，以轉(zhuǎn)旋胸次之陽為法。苓桂術(shù)甘湯?！焙笫绤蔷贤ㄟM(jìn)一步告誡后人，謂：“此中焦陽氣素虛之人，偶感溫病，醫(yī)以辛涼甘寒或苦寒清溫?zé)?，不知十衰七、八之戒，用藥過劑，以致中焦反停寒飲。”對(duì)于濕盛體質(zhì)之人，治療中不僅要注意防止陽氣損傷，同時(shí)，葉氏也告誡后人“酒客不喜柔膩”，不可濫用滋膩之品。后世吳鞠通進(jìn)一步發(fā)揮，提出濕溫禁潤，“潤之則病深不解”。

清不應(yīng)，氣分燥也，議清其上。陰虛溫邪，甘寒清上。某二八，陰虧，夾受溫邪，咳嗽頭脹，當(dāng)以輕藥。桑葉、杏仁、川貝、白沙參、生甘草、甜水梨皮?！痹谇迳辖篃嵝八幬镏屑尤敫屎B(yǎng)陰之品，顯然是針對(duì)陰虛體質(zhì)的。同樣是營分火熱壅盛的治療，若陽虛體質(zhì)，則虛慎用寒涼藥物。如《溫?zé)嵴摗匪觯骸皽匦叭霠I，當(dāng)用清營透熱之藥，若加煩躁，大便不通，金汁也可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之?！睂?duì)于陽氣不足的老年患者或素體陽虛的患者，可以寒涼之性稍遜的人中黃代寒涼性強(qiáng)的金汁。

為了進(jìn)一步說明體質(zhì)因素在治療中的重要作用，葉氏還列舉了誤治案例，如《臨證指南醫(yī)案》記載：“陸，陰虛體質(zhì)，風(fēng)溫咳嗽，苦辛開泄，肺氣加病，今舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無以上供，先以甘涼，令其胃喜。仿經(jīng)義虛則補(bǔ)其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬、白沙參、蔗漿?！贝藶殛幪撝w而患風(fēng)溫，他醫(yī)忽視素體因素，給予苦辛開泄，不但疾病未愈，反而耗傷陰液，致使出現(xiàn)一派胃液不足之癥。葉氏則注重體質(zhì)，以甘涼以養(yǎng)胃陰，終得取效。葉天士如此結(jié)合患者體質(zhì)狀況確定治療方法，滋陰而不戀邪，祛邪而不傷正，可謂絲絲入扣。

對(duì)于體質(zhì)的辨識(shí)不僅在治療上有重要意義，而且在預(yù)防方面也具有指導(dǎo)作用，如《溫?zé)嵴摗匪?“或其人腎水素虧，雖未及下焦……如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳?！蹦I水素虧，邪熱易于乘虛傳入下焦，其治療非單純甘寒可奏效，可于“甘寒之中加入咸寒”兼滋腎陰，以杜邪熱深入。

綜上所述，葉天士在溫病的發(fā)病、誘發(fā)因素、診斷、治療及預(yù)防等方面均體現(xiàn)了辨體施治觀。治病貴乎通權(quán)達(dá)變，體質(zhì)因素的影響不可忽視，研究體質(zhì)，可以更加有效和安全地應(yīng)用所對(duì)應(yīng)的方藥，指導(dǎo)合理用方，臨床上應(yīng)予以重視。

參考文獻(xiàn)

[1]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1995：331.

Analysis of the View of Ye Tian-shi's Treatment Based on Body Constitution Differentiation

ZHENG Chun-su

FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350108,China.

Abstract:Distinguishing the body for treating disease is the concrete practicesaccording todifferent persons, which is the principle of embodying "searching for the primary cause of disease in treatment ".YE Tian-shi who is a"Tepid master" paid attention to Distinguishing the body for treating disease in his works of Treatise on Epidemic Febrile Diseasesand Medical Records for Clinical Guidance.The author tries to comply with YE Tian-shi's view points of identification and prevention patient's diseases according to different body constitution with warm disease ,and to discuss the viewpoint of Distinguishing the body for treating disease from the constitution and pathogenesis, constitution and inducing factors, constitution and diagnosis, constitution and prevention and control, etc .

Key words:YE Tian-shi; Body Constitution; Treatment Based on Body Constitution Differentiation; Academic Discussion

收稿日期：(2013-12-26)編輯：李叢

中圖分類號(hào)：R229

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A