★　石卉琴　鄭紅斌　(浙江中醫(yī)藥大學　杭州 310053)

淺析《內(nèi)經(jīng)》“諸脹腹大，皆屬于熱”的臨床意義

★石卉琴鄭紅斌(浙江中醫(yī)藥大學杭州 310053)

摘要：分析了《內(nèi)經(jīng)》“諸脹腹大，皆屬于熱”的條文內(nèi)涵，認為在臨床辨治脹病和腹脹大病證時要重視因熱致患的病機變化，結(jié)合臨證驗案探討其臨證運用，體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)理論研究對臨床的指導作用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)經(jīng)；脹??；腹脹大；臨證運用

“諸脹腹大，皆屬于熱”語出《素問·至真要大論》，是病機十九條中六淫病機的內(nèi)容之一。脹，是一種自覺癥狀，即脹悶、脹滿、膨脹之意，指體內(nèi)脹悶不適或充塞難受的感覺。腹大，即表現(xiàn)于外的體征，指腹部形態(tài)的膨隆。這一條文是說凡是多種脹滿病證且腹部膨隆者，其病機多屬于熱。但從臨床實際看，脹病有寒熱虛實之分，脹是內(nèi)傷雜病中的一類大病，并非單純熱的病機所能概括?！安C十九條”此處為何只舉熱脹，就是提示在臨床辨治脹病和腹脹大病證時要重視因熱致患的這一病機變化。

1條文闡釋

考歷代醫(yī)家對于“諸脹腹大”的理解，大抵有兩種不同的意見，主要分歧在于對“脹腹大”三字的解讀：其一訓為“脹、腹大”，“脹”，依劉河間的解釋，“陽熱氣盛，則腫脹也?！弊髂[脹解。很多注家據(jù)《靈樞·脹論》，認為本條泛指五臟六腑脹、水脹、膚脹、鼓脹等諸多疾病，可以理解為廣義的脹病。如張介賓《類經(jīng)》注曰：“熱氣內(nèi)盛者，在肺則脹于上，在脾胃則脹于中，在肝腎則脹于下，此以火邪所至，乃為煩滿，故曰諸脹腹大，皆屬于熱?！逼涠枮椤懊浉勾蟆保嗣浂勾?，本條所論之“脹”與“腹大”聯(lián)系起來，且病機屬熱，認為多指中焦的脹滿不適且腹部膨隆之病，如陽明腑實證，由于邪熱內(nèi)結(jié)腸胃、氣機郁滯、腑行不暢可致脹而腹大，可以理解為狹義的脹病。如高士宗《素問直解》注曰：“諸脹滿而腹大，乃足太陰脾經(jīng)之病。熱濕相蒸，脾土受病，故皆屬于熱。”參考歷代醫(yī)家的理解，筆者認為《內(nèi)經(jīng)》此處所說的“諸脹腹大”,其真正內(nèi)涵指的是五臟六腑脹中且有腹脹大表現(xiàn)的病證，介于廣義和狹義的理解之間，如脾脹、膽脹、大腸脹等。至于“皆屬于熱”的理解，李中梓云：“大抵陽證必熱，熱者多實?！笨梢姳緱l中“皆屬于熱”的熱字不能單純從字面去解釋，還應(yīng)該含有陽證與實證的意思。

2臨證運用及發(fā)揮

臨床上，《內(nèi)經(jīng)》所論的多種脹病，既包含五臟六腑脹，又包括氣血水濕病理產(chǎn)物所致之水脹、膚脹、鼓脹等。脹病的病因很復雜，寒、熱、虛、實、濕、火等都可以成為脹的病因。如《丹溪心法》中就指出：“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，墜道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿?！惫逝R證之時宜于詳加辨證，針對脹病發(fā)生的臟腑及其病因病機而靈活辨治。如肺脹之屬熱者，多因肺氣虧虛，痰郁化熱，或復感受風熱病邪所致，癥見《靈樞·脹論》所言“虛滿喘咳”以外，可兼見痰黃而稠、煩躁口渴、便干溲黃等，治宜清肺化痰、降逆平喘，用越婢加半夏湯、桑白皮湯加減；中焦脾脹之屬熱者，多因飲食郁熱，濕邪內(nèi)蘊，脾胃升降失司所致，癥見《靈樞·脹論》所言“善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安”，并兼見胸脘痞悶、飲食減少、口渴口苦、尿黃便溏等，治宜健脾理氣、清利濕熱，用甘露消毒丹、平胃散加減；如鼓脹屬熱者，多因濁水中阻，濕熱上蒸，癥見腹大堅滿、脘腹撐急、煩熱口苦、渴不欲飲、小便赤澀、大便溏垢等，治宜清熱利濕、攻下逐水，用中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。又李杲在《蘭室秘藏·諸腹脹大皆屬于熱論》中提出：“諸脹腹大，皆屬于熱，此乃八益之邪有余之證，自天外而入，是感風寒之邪傳里，寒變?yōu)闊?，作胃實，日晡潮熱，大渴引飲，譫語，是太陽陽明并大實大滿者，大承氣湯下之；少陽陽明微滿實者，小承氣湯下之，泄之則脹已，此之謂也?！睆闹锌梢钥闯觯瑢τ谕飧兄叭肜锘療?，結(jié)于胃腸，腑氣不通，壯熱煩渴、腹痛拒按、大便燥結(jié)的陽明腑實證，治宜泄熱通便、消脹除滿，可用三承氣湯加減治療。

以上雖然列舉的都是針對因熱致患的各種脹病，但其實臨床上因寒所致的脹病更多，如李東垣所說“大抵寒脹多而熱脹少”。所以，對于《內(nèi)經(jīng)》“諸脹腹大，皆屬于熱”病機的理解應(yīng)當全面科學，不可拘泥于因熱為患的這一種病理機制。如《素問·五常政大論》曰：“適寒涼者脹。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃中寒則脹滿?！敝赋龈姑浿袧M可由脾胃虛寒，或胃中積冷所致，治當健脾運中，溫胃散寒。若因平素嗜酒厚味，濕熱留滯胃腸，中焦氣化不利，脾胃升降失調(diào)所致的脹滿而腹大，治療上還應(yīng)注意病之標本、先后，如《素問·標本病傳論》曰：“先熱而后生中滿者治其標……先病而后生中滿者治其標；先中滿而后煩心者治其本?！狈矡嵝盀榛迹驘岫袧M，或因飲食、痰飲致病，傷脾不運而生中滿者，其病屬實屬熱，宜當急則治標，理氣消脹；如因脾虛日久，清氣不升，濁氣不降而生中滿，則宜健脾理氣，調(diào)暢氣機，緩則治本。臨證時無論是中焦氣機不運之痞脹，或是脾不運濕之水脹，總以“瀉之于內(nèi)”消脹除滿為先，治以健脾理氣，清熱化濕，參以消食導滯，選用溫膽湯、大黃黃連瀉心湯、茵陳五苓散、枳實導滯丸等加減，可起到標本兼治之功效。此外，《內(nèi)經(jīng)》論脹，還特別強調(diào)虛實二因，如“胃脈實則脹”說的是實脹，“飲食起居失節(jié)，入五臟則脹滿”說的是虛脹。如張介賓《景岳全書·雜證漠》曰：“治脹當辨虛實，若察其果由飲食所停者，當專去其食積；因氣而致者，當專理其氣；因血逆不通而致者，當專清其血。其余熱者寒之，結(jié)者散之，清濁混者分利之，或升降其氣，或消導其邪?！笨梢哉f是對《內(nèi)經(jīng)》脹病理論臨床運用的發(fā)揮，具有較好的臨證指導意義。

3病案舉隅

病案一：濕郁化熱膽脹案

楊某，男，36歲，1976年10月7日初診。

慢性膽囊炎并膽結(jié)石3年。經(jīng)常右上腹及脅背脹痛，近因飲酒太過，肥甘厚味不節(jié)而發(fā)病。右上腹劇痛，向兩脅下放射，疼痛劇烈，目黃、身黃、小便黃赤、大便秘結(jié)。曾住某醫(yī)院，B超及CT檢查診為慢性膽囊炎并膽管結(jié)石。經(jīng)抗感染及對癥治療，病情緩解而出院。出院后3天，突發(fā)冷熱，右上腹及脅背劇痛難忍，伴嘔吐酸苦、大便秘、小便短赤如醬油、目黃、身黃而癢，體溫38.5℃，脈弦滑而數(shù)，舌紅苔黃膩而燥。宿疾膽脹，濕邪久伏，因飲酒過食肥甘，助濕生熱，內(nèi)外合邪而發(fā)病。證屬濕郁化化熱蘊結(jié)腸腑之膽脹。治以清利肝膽、通腑泄熱。

處方：柴胡15g，枳實10g，赤芍10g，香附15g，郁金15g，茵陳30g，大黃15g后下，川厚樸10g，芒硝15g洋化分服，甘草10g，金錢草30g，水煎服，每日1劑，空腹早晚分服。10月20日復診：進藥1劑，泄下3次，脘脅痛略減。繼進2劑，疼痛再減，嘔逆已止，寒熱亦解，體溫36.9℃，脈舌同前，發(fā)黃如故。守方再服3劑，發(fā)黃漸退，脘脅痛基本緩解，舌苔已退，脈轉(zhuǎn)弦細。原方再加減，合服消石散，治療20余天，諸證盡除，結(jié)石亦排出。遂停藥飲食調(diào)養(yǎng)，2周后恢復工作，隨訪半年未再復發(fā)。(引自：《李壽山醫(yī)學集要》)

按：膽脹是指因膽的功能失常所引起的脹滿病證?！鹅`樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！逼渲髯C與現(xiàn)代醫(yī)學中的膽囊炎、膽石癥相似，臨床常見右上腹脹痛拒按、脅內(nèi)隱痛不止、牽及右肩胛下酸楚、發(fā)熱、黃疸，伴口苦惡心嘔吐、甚則嘔膽汁、大便秘結(jié)、小便黃、脈弦數(shù)。膽是六腑之一,治法上以通降下行為順。本案證屬濕邪久郁不解，凝聚成石，郁久化熱，濕熱蘊結(jié)，導致膽汁外溢發(fā)黃，采用通腑泄熱、疏肝利膽之法。方中運用大承氣湯瀉陽明之腑，以導瀉膽熱下行；茵陳蒿湯清利濕熱以除發(fā)黃；加香附、郁金、金錢草理氣消石，是治療膽囊炎、膽石癥的有效方藥。

病案二：瘧疾兼脾脹案

天津張××，年19歲，學生，于孟秋病瘧，愈而屢次反復。

病因：其人性篤于學，當溽暑放假之時，仍自補習功課，勞心過度，又復受熱過度，兼又多食瓜果以解其熱，入秋遂發(fā)瘧疾。

證候：自孟秋中旬病瘧，服西藥金雞納霜治愈，后旬日反復，又服金雞納霜治愈，后又反復，服金雞納霜無效。以中藥治愈，隔旬余病又反復。服中西藥皆無效，因來社求治于愚。其脈洪滑而實，右部尤甚，自覺心中杜塞滿悶，常覺有熱上攻，其病瘧時則寒熱平均，皆不甚劇，其大便四日未行。

診斷：此胃間積有熱痰，又兼脾作脹也。方書謂久瘧在肋下結(jié)有硬塊名瘧母，其塊不消瘧即不愈。而西人實驗所結(jié)之塊確系脾臟脹大，此證之自覺滿悶，即脾臟脹大也。又方書謂無痰不作瘧，是以治瘧之方多用半夏、常山以理其痰，此證之自覺滿悶且杜塞，又時有熱上攻，實為熱痰充塞于胃脘也。治之者宜消其脾之脹大，清其胃之熱痰，兼以治瘧之品輔之。且更可因其大便不通，驅(qū)逐脾之病下行自大便瀉出，其病瘧之根柢可除矣。

處方：川大黃(四錢)，生雞內(nèi)金(三錢)，清半夏(三錢)，常山(錢半酒炒)，柴胡(錢半)，茵陳(錢半)，甘草(錢半)，凈芒硝(錢半)藥共八味，將前七味煎湯一盅，沖芒硝服之。其瘧每日一發(fā)，在下午七點鐘。宜于午前早將藥服下，至午后兩三點鐘時，再服金雞納霜半瓦。效果：前午十點鐘將藥服下，至午后一點時下大便兩次，其心中已不覺悶熱杜塞，遲至兩點將西藥服下，其日瘧遂不發(fā)，俾再用生懷山藥一兩，熟萊菔子二錢，生雞內(nèi)金錢半煎湯，日服一劑，連服數(shù)日以善其后。(引自：《醫(yī)學衷中參西錄》)

按：脾脹，即脾臟腫大，患者素患有瘧疾，瘧久不愈，血瘀痰凝于脅下，遂成瘧母?；颊甙l(fā)作時自覺心中杜塞滿悶，系邪犯于脾，氣機升降失常，胃氣上逆，常覺有熱上攻，且大便四日未行，脈洪滑而實，為熱痰充塞于脾胃，治宜消其脾之脹大，清其胃之熱痰，兼以治瘧之品輔之，故用大黃、茵陳、芒硝導瘀熱下行，泄熱通便，雞內(nèi)金、半夏軟堅散結(jié)以消脾之脹大，柴胡、常山截瘧，此案脾脹病機當屬于熱。結(jié)合現(xiàn)代臨床，肝脾腫大乃常見病證，急性期多以瘀熱蘊結(jié)為主，臨證之時只要詳加辨證，往往能取得較好的療效。

Analysis of the Clinical Significance of "All Syndromes Characterized by Abdominal Distension Which Sounds Like a Drum When Palpated are Associated with Heat" in Huangdi Neijing

SHI Hui-qin, ZHENG Hong-bin

ZhejiangChineseMedicialUniversity,Hangzhou310053,China.

Abstract:This paper analyzes "all syndromes characterized by abdominal distension which sounds like a drum when palpated are associated with heat" from Huangdi Neijing, and suggests that in clinical practice when treating distension and abdominal distension syndrome, we need to pay attention to the pathogenesis belong to hot, contacting with the clinical case to explore clinical application, which reflects that theoretical research of Internal Classic for clinical guiding function.

Key words:Huangdi Neijing; Disease of Distension; Abdominal Distension; Clinical Application

收稿日期：(2014-11-08)編輯：李叢

中圖分類號：R-092

文獻標識碼：A